Những thay đổi ngắn hạn tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân có hội chứng w-p-w được triệt phá bằng sóng có tần số radio

TÓM TẮT.

Mục đích: Chúng tôi đánh giá những thay đổi ngắn hạn tình trạng mất đồng bộ cơ tim (MĐBCT) ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W được triệt phá bằng sóng có tần số Radio.

Phương pháp và kết quả: 37 bệnh nhân (bn) có hội chứng W-P-W với 24 nam và 13 nữ, tuổi trung bình 35,3 ± 15,2 năm, được đánh giá bằng siêu âm doppler mô cơ tim (TDI) trước và ngay sau điều trị thành công bằng sóng có tần số Radio (SCTSR). Vùng mất đồng bộ nhiều nhất trước khi điều trị SCTSR là vùng trước bên với mức độ mất đồng bộ trung bình . Tình trạng MĐBCT đã được cải thiện đáng kể sau khi điều trị SCTSR với chỉ số mất đồng bộ DI:  55.40 ± 38.72 ms trước SCTSR so với 37.85±  5.81 ms sau SCTSR {-27,6 ms từ -47,5 đến -7,8 với độ tin cậy 95%, p=0,008} và số vùng mất đồng bộ: 1.41 ± 1.46 vùng trước RF so với 0.35±0.69 vùng sau RF {-1,02 vùng từ -1,36 đến -0,68 với độ tin cậy 95%, p<0,001}.

Kết luận: Mức độ mất đồng bộ cơ tim thường thấy khác nhau tùy vị trí đường phụ và mất đồng bộ nhiều nhất thường trong đường phụ ở vùng trước bên. Tình trạng mất đồng bộ này cũng cải thiện rõ ràng sau khi triệt đốt bằng SCTSR.SHORT TERM REVERSIBILITY OF LEFT VENTRICULAR DYSSYNCHRONY IN PRE-EXCITATION SYNDROME AFTER RADIOFREQUENCY ABLATION.

ABSTRACTS

Objectives: We sought to evaluate the effects and reversibility of left ventricular Dyssynchrony (LVdys) in patients with W-P-W were treated by Radiofrequency Ablation.

Methods and Results: 37 patients (24 male & 13 female) with W-P-W syndrome, aged 35,3 ± 15,2 years were evaluated by Tissue Doppler Imaging (TDI) before and after Radiofrequency (RF) Ablation. The most prominent intraventricular LVdys was observed in left anterior lateral accessory pathway (AP) before RF ablation with DI index 63,04± 21,16 ms. After RF ablation, LVdys was signtficantly diminished with DI index 55,40 ± 38,72 ms before RF ablation versus 37,85±  5,81 ms after RF ablation {-27,6 from -47,5 to -7,8; CI 95%, P =0,008) and numbers of LVdys area 1,41 ± 1,46 before RF ablation versus 0,35±0,69 after RF ablation {-1,02 from -1,36 to -0,68; CI 95%, p<0,001}.

Conclusions:The degree of LVdys was different according to the site of AP and the most significant LVdys with associated with pre-excitation was observed in anterior lateral AP. Left ventricular dyssynchrony was significantly reversible in patients with W-P-W syndrome were treated by RF ablation.

ĐẶT VẤN ĐỀ.

Hội chứng W-P-W khá thường gặp trên lâm sàng chiếm khoảng từ 0,1% - 0,25% [1]. Một trong những hậu quả của hội chứng W-P-W trên lâm sàng là tình trạng suy tim. Trước đây, tình trạng suy tim thường được cho là do tần số tim quá nhanh trong hội chứng W-P-W gây ra. Tuy nhiên, gần đây sự quan tâm ngày càng nhiều hơn về tình trạng mất đồng bộ cơ tim (MĐBCT) như là một nguyên nhân chính gây suy tim [2].

Hội chứng W-P-W với biểu hiện điển hình là khoảng QRS trên 120 ms trên điện tâm đồ (ĐTĐ). Những hình ảnh này có thể dẫn tới mất đồng bộ cơ học cơ tim và có thể dẫn tới suy tim về lâu dài. Gần đây, một số các báo cáo trên thế giới có đề cập đến tình trạng mất đồng bộ tim ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W [3-5]. Tuy nhiên có những câu hỏi như: mất đồng bộ điện học có thể dẫn đến mất đồng bộ cơ học hay không mất đồng bộ cơ học ở bệnh nhân có hội chứng  W-P-W biểu hiện như thế nào? Và sau khi điều trị triệt bỏ bằng SCTSR cải thiện tình trạng mất đồng bộ sẽ như thế nào? Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích: “Đánh giá những thay đổi ngắn hạn tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W được triệt phá bằng sóng có tần số Radio”.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP.

Bệnh nhân: 37 bệnh nhân có hội chứng W-P-W điển hình được tiến hành thăm dò điện sinh lý và điều trị bằng SCTSR thành công tại Viện tim mạch quốc gia Việt nam từ 9/2012 đến 4/2013. Tất cả những bệnh nhân này được đánh giá tình trạng MĐBCT bằng siêu âm TDI trước và sau điều trị bằng SCTSR.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang so sánh trước và sau điều trị bằng SCTSR.

Đánh giá mất đồng bộ thất trái bằng siêu âm TDI.

DI index=STDEV(T1:T12)

 

Hình 1. Chỉ số DI (Yu index) đo từ 12 đoạn cơ tim.

Đo thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa của từng vùng cơ tim trên SA Doppler mô màu (Ts): khoảng thời gian đo được từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS trên điện tâm đồ đến đỉnh vận tốc dương tối đa trong thỡ tõm thu (trong khoảng mở và đóng van động mạch chủ). Nếu không nhỡn thấy vận tốc dương thỡ vựng cơ tim đó sẽ bị loại ra khỏi tính toán. Nếu có nhiều đỉnh trong thỡ tõm thu với vận tốc tương tự nhau thỡ chọn đỉnh sớm nhất.

Tiến hành trên 12 đoạn cơ tim (6 đoạn vùng đáy và 6 đoạn vùng giữa ở ba mặt cắt): Hai buồng từ mỏm (thành trước và thành dưới); Ba buồng từ mỏm (thành sau và thành trước-vách); Bốn buồng từ mỏm (vỏch liờn thất và thành bờn thất trỏi)

Sử dụng phần mềm QLAP – SQ trên máy siêu âm tự động tính khoảng thời gian chêch lệch giữa các đỉnh vận tốc tâm thu của các vùng cơ tim ở từng mặt cắt (∆Ts).
Từ kết quả đo của 12 đoạn cơ tim tính được chỉ số mất MĐBCT (DI - Dyssynchrony Index) là độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa trong thỡ tõm thu của 12 đoạn cơ tim trên (hình 1).

Có MĐBCT được xác định theo tiêu chuẩn Yu (Yu Index) khi:    ∆Ts ≥ 65ms hoặc chỉ số MĐB ( DI) ≥ 32,6 ms [6].

Xử lý số liệu: Các số liệu của nghiên cứu đều được nhập và xử lý theo các thuật toán thống kê trên máy tính với sự trợ giúp của phần mềm SPSS for Windows version 17.0. (SPSS. Inc South Wacker Drive, Chicago, IL).

KẾT QUẢ.

37 bệnh nhân với 24 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ có độ tuổi trung bình 35,3 ± 15,2 năm (trẻ nhất 8 tuổi và lớn tuổi nhất 65 tuổi). Đặc điểm chung của nhóm bn nghiên cứu được trình bày ở bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Theo tiêu chuẩn mất đồng bộ của Yu [6] có 34bn /37bn trước và 15bn /37 bn sau khi điều trị bằng SCTSR có tình trạng MĐBCT. Tỷ lệ mất đồng bộ cơ tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước và sau khi điều trị bằng SCTSR được trình bày ở biểu đồ 1.

Tỷ lệ có MĐBCT trước khi điều trị bằng SCTSR	Tỷ lệ có MĐBCT sau khi điều trị bằng SCTSR

Biểu đồ 1. Tỷ lệ có mất MĐBCT trong hội chứng W-P-W trước và sau khi điều trị bằng SCTSR.

Các chỉ số mất đồng bộ cũng cải thiện rõ ràng ở bệnh nhân hội chứng W-P-W được điều trị SCTSR được trình bày ở bảng 2.

Bảng 2. Cải thiện tình trạng MĐBCT sau điều trị bằng SCTSR.

Tình trạng cải thiện MĐBCT trước và sau điều trị bằng SCTSR theo vị trí đường dẫn truyền phụ của hội chứng W-P-W được trình bày ở bảng 3.

Bảng 3. Tình trạng MĐBCT và cải thiện tình trạng MĐBCT sau điều trị bằng SCTSR theo vị trí đường dẫn truyền phụ.

BÀN LUẬN

Chỉ số DI trung bình của bn có hội chứng W-P-W (55.40 ± 38.72  ms) cao hơn giới hạn bình thường. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên [7], chỉ số DI của người bình thường là 17.67 ± 7.79 ms . Về số vùng MĐBCT, số vùng MĐBCT trung bình của bn có hội chứng W-P-W là (1.41 ± 1.46). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên [7] ở người bình thường không có vùng MĐBCT.

Tỷ lệ có MĐBCT ở bn có hội chứng W-P-W lên đến 91% cũng cao hơn hẳn những bệnh nhân có blốc nhánh trái khoảng 30% [2]. Giải thích điều này có thể là do quá trình đảo ngược dẫn truyền điện học qua đường phụ trước khi khử cực toàn bộ tim khác với quá trình đi qua nút nhĩ thất rồi khử cực thất phải và thất trái trong blốc nhánh trái.
Vị trí MĐBCT nhiều nhất ở đường phụ vùng trước bên của nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với một số nghiên cứu khác về vấn đề này [8]. Vùng này cũng là vùng xa nhất của tim so với đường dẫn truyền chính thống của tim là nút nhĩ thất.

Sau khi điều trị RF, đường dẫn truyền phụ được triệt bỏ, xung động dẫn truyền từ nhĩ xuống thất theo đường nút nhĩ thất (không còn hiện tượng kích thích sớm vùng cơ thất) làm cho các vùng cơ tim trong thất trái co bóp đồng bộ hơn, giảm chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim. Điều này làm cho MĐBCT biến mất. Tuy nhiên, sau khi điều trị RF vẫn còn đến 41% vẫn còn MĐBCT. Phải chăng ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W, đường dẫn truyền phụ xuất hiện từ lúc bào thai nên đó cú sự tương tác dẫn truyền trong quỏ trỡnh hoạt động của cơ tim vỡ thế quỏ trỡnh MĐBCT đó được “chấp nhận” trong thời gian dài nên sau khi triệt đốt thành công  thỡ sự MĐBCT cơ tim không phải mất ngay. Theo Subham Ghosh và cs [9] ở những bn cú hội chứng W-P-W sau khi triệt đốt đường dẫn truyền phụ thỡ hiện tượng tỏi và phõn cực trong tõm thất  vẫn duy trỡ tỡnh trạng hoạt động  như khi chưa triệt đốt điều này là do bộ nhớ tim (cardiac memory) do đó cần phải có thời gian (từ vài ngày đến khoảng 1 tháng) để thiết lập và tu sửa lại các kênh ion. Cũn theo Udink Ten Cate FE và cs [10] cùng Tomaske Maron và cs [11] ở những bn hội chứng W-P-W có sự thay đổi trong mức độ căng thành, dẫn đến bất thường vận động thành, thay đổi tưới máu cơ tim, thay đổi lưu lượng vành, thay đổi vùng theo cơ chế phân tử, tăng khối lượng buồng thất trái, thay đổi không đối xứng trong độ dày thành thất trái, có hiện tượng tái cấu trúc thất trái điều này về lâu dài sẽ dẫn đến giảm chức năng tâm thu và suy tim. Sau điều trị RF, mặc dù đường dẫn truyền bất thường đó được triệt bỏ nhưng tỡnh trạng MĐBCT và chức năng thất trái không phải cải thiện ngay mà cần phải có thời gian (thường vài tuần).

KẾT LUẬN

Mức độ mất đồng bộ cơ tim thường thấy khác nhau tùy vị trí đường phụ và mất đồng bộ nhiều nhất thường trong đường phụ ở vùng trước bên. Tình trạng mất đồng bộ này cũng cải thiện rõ ràng sau khi triệt đốt bằng SCTSR.