Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam

Mục tiêu của đề tài là khảo sát các biến chứng sớm thường gặp; tìm hiểu diễn biến và các yếu tố nguy cơ gây tan máu (đái huyết sắc tố) ở BN được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam (VTM VN). 

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả. 

Đối tượng là các BN được bít ÔĐM đơn thuần qua da bằng dụng cụ tại VTM VN từ tháng 8/2006-9/2011. 

Kết quả có 535 BN đủ tiêu chuẩn, tuổi trung bình 15,97 ± 14,34 (năm), được bít ÔĐM đơn thuần qua da với các loại dụng cụ Coil, ADO, Amplatzer like, AMVSDO, ASO. Tỷ lệ biến chứng sau bít : tan máu 2,99%; suy hô hấp 0,18%; cơn TALĐMP cấp tính 0,36%; di lệch nhẹ dụng cụ vào ĐMP trái 0,56%; rung nhĩ 0,18%. Không có tai biến tuột dụng cụ, không có tắc mạch khí, không có tử vong. Diễn biến và các yếu tố nguy cơ gây tan máu: xuất hiện tan máu chủ yếu trong 24 giờ, có 1 BN sau 2 ngày. Thời gian đái HST kéo dài trung bình 5,25 ± 3,9 (ngày), 2 BN phải mổ để loại bỏ dụng cụ, 1 BN phải bít tiếp bằng coil. Tuổi trung bình của nhóm BN tan máu là 30,6 ± 16,9 (năm), nhóm không tan máu 15,5±14,1(năm). Tỷ lệ tan máu cao gấp 8,86 lần ở nhóm BN trên 15 tuổi so với nhóm dưới 15 tuổi (OR = 8,86; 95%CI: 1,99–39,4; p=0,001). Đường kính ÔĐM phía ĐMC ở nhóm có tan máu trên thông tim: 12 ± 3,9 mm, nhóm không tan máu: 8,5 ± 3,8 mm (p < 0,05). Kích thước dụng cụ trung bình ở nhóm có tan máu lớn hơn gần gấp đôi nhóm kia. Khả năng xuất hiện tan máu cao gấp 12,2 lần ở BN có shunt tồn lưu trên chụp mạch so với nhóm không có (OR=12,2 ; CI : 3,4 – 43,4; p < 0,001). 

Kết luận: tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật  tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới. 

ĐẶT VẤN ĐỀ 
Còn ống động mạch (CÔĐM) là một bệnh tim bẩm sinh (TBS) khá thường gặp, đứng hàng thứ  ba sau thông liên thất và thông liên nhĩ, chiếm khoảng 10% các bệnh TBS. Tuy nhiên theo các nghiên cứu gần đây với sự phát triển và thành công của chăm sóc sơ sinh thiếu tháng tần suất bệnh CÔĐM đã tăng hơn đáng kể. Điều trị bằng can thiệp bít ống qua da hiện nay là phương pháp điều trị chuẩn và được lựa chọn đầu tiên ở nhiều trung tâm trên toàn thế giới. Mặc dù đã có nhiều cải tiến vượt bậc về dụng cụ và kỹ thuật nhưng vẫn có một tỷ lệ biến chứng nhất định như tan máu, tắc mạch do dụng cụ… Tại Việt Nam, Viện Tim mạch quốc gia đã áp dụng phương pháp này từ nhiều năm nay nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào chuyên sâu về các biến chứng của nó. Do đó để  góp phần nâng cao hiệu quả can thiệp và hạn chế các biến chứng chúng tôi thực hiện đề tài với 2 mục tiêu: Khảo sát các biến chứng sớm thường gặp và tìm hiểu diễn biến cùng các yếu tố nguy cơ gây tan máu (đái huyết sắc tố)ở BN được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng: Là các BN còn ống động mạch được bít qua da bằng dụng cụ tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2006 đến tháng 9/2011.

a. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:     

 Bệnh nhân CÔĐM được bít tại Viện tim mạch Việt Nam, kể cả những BN bít shunt tồn lưu sau mổ thắt ống hoặc bít ÔĐM bằng dụng cụ từ trước mà :

• Không có tiền sử viêm cầu thận hay tan máu do các nguyên nhân khác
• Không có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính
• Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin

b. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu

• Có rối loạn về đông máu và chảy máu
• Đang có bệnh nặng hoặc cấp tính khác

2. Phương pháp nghiên cứu

a. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang vừa hồi cứu kết hợp với tiến cứu ngắn hạn.

   Công cụ thu thập thông tin: mẫu bệnh án và/hoặc thu thập thêm qua điện thoại.

b. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

   Tất cả các bệnh nhân CÔĐM được bít qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian nghiên cứu, lấy theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính, mức độ bệnh.

c. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Các dấu hiệu lâm sàng: tuổi, giới, cân nặng, tiền sử phát hiện bệnh. Các triệu chứng cơ năng, thực thể trước và sau bít ÔĐM…
- Các thông số cận lâm sàng: các thông số siêu âm tim qua thành ngực, xét nghiệm máu trước và sau bít ÔĐM, điện tim đồ bề mặt, phim XQ tim phổi trước bít.
- Kết quả can thiệp: đánh giá type ÔĐM, kích thước ÔĐM, loại và số lượng dụng cụ sử dụng, số lần can thiệp trên mỗi BN, shunt tồn lưu sau bít, ALĐMP trước và sau bít.
- Các biến chứng lớn có thể gặp: tan máu (thời gian xuất hiện sau bít, thời gian hết tan máu, yếu tố khởi phát…), mất máu cần truyền máu, rối loạn nhịp tim, thuyên tắc mạch, di lệch dụng cụ, hở van tim cần phẫu thuật, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK), nhồi máu phổi hoặc nhồi máu não. Các biến chứng nhỏ: tụ máu vết chọc, rối loạn nhịp tim chỉ cần theo dõi, hở van tim tiến triển dưới 2 độ; sốt > 38,50C; dị ứng, khó thở nhẹ sau bít…
d. Tiêu chuẩn kết quả can thiệp
- Thủ thuật thành công: khi thủ thuật diễn ra thuận lợi, dụng cụ cố định tốt, không di lệch, shunt tồn lưu nhỏ, không có biến chứng nào đáng kể trong quá trình làm thủ thuật. 
- Thủ thuật thành công nhưng khó khăn: khi can thiệp phải sử dụng tới dụng cụ thứ hai, thủ thuật khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc có các biến chứng đáng kể trong quá trình làm thủ thuật.
- Thủ thuật thất bại: khi phải rút lại dụng cụ do không cố định được, không đưa được ống thông qua ÔĐM, các biến chứng lớn phải phẫu thuật lấy lại dụng cụ.

e. Các bước tiến hành

     - Đối với các BN được bít ÔĐM trước thời điểm nghiên cứu chúng tôi tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án, điện tim đồ, X-quang, siêu âm tim trước và sau thủ thuật, dữ liệu thông tim và can thiệp trên đĩa của các BN được bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ. Qua đó đánh giá kết quả và các biến chứng liên quan đến quá trình bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ. 
- Với những trường hợp mà thủ thuật được tiến hành sau thời điểm nghiên cứu: 
+ Trước khi bít ÔĐM: hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng; làm các xét nghiệm cơ bản. 
+ Bít ÔĐM bằng dụng cụ theo quy trình tại phòng Tim mạch can thiệp - Viện Tim mạch Việt Nam với các loại dụng cụ Coil, ADO (Amplatzer bít ÔĐM), Amplatzer like, AMVSDO (dù bít thông liên thất phần cơ), ASO (dù bít thông liên nhĩ). Với các bệnh nhân nhỏ tuổi được gây ngủ theo đường tĩnh mạch.
+ Bệnh nhân sau thủ thuật được theo dõi về lâm sàng (nhịp tim, tiếng thổi ở tim, tình trạng đau ngực, tình trạng đái huyết sắc tố, chảy máu vết chọc…), kháng sinh dự phòng sau can thiệp.
+ Siêu âm tim trong vòng 24-72 giờ. Các chỉ số siêu âm tim cần quan tâm sau khi bít ÔĐM là vị trí dụng cụ, shunt tồn lưu, kích thước, chức năng tâm thu thất trái, tình trạng hở van tim, chênh áp qua eo ĐMC,...
+ Khám và theo dõi bệnh nhân cho đến lúc ra viện.
f. Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định tính được tính trình bày dưới dạng tỷ lệ %; các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (x ± sd). So sánh các giá trị trung bình bằng các test T-student đối với các biến định lượng phân bố theo quy luật chuẩn, các biến không phân bố theo quy luật chuẩn được đánh giá bằng kiểm định phi tham số. So sánh các giá trị % bằng test χ2.

KẾT QUẢ

1. Đặc điểm về tuổi, giới: 
Tuổi trung bình của các BN là 15,97 ± 14,34 (tuổi), nhỏ tuổi nhất là 2 tháng, lớn tuổi nhất là 72 tuổi. Số BN dưới 1 tuổi là 63 BN, chiếm tỷ lệ 11,8%.

2. Các chỉ số trên siêu âm:

 Có những BN giãn các buồng tim trái rất nhiều, ALĐMP tăng rất cao và chức năng tâm thu thất trái giảm nặng. 

3. Kết quả thông tim can thiệp

   Trong số 535 BN nghiên cứu, thời gian nằm viện trung bình sau can thiệp là 2,22 ± 2,381 ngày, trong đó có 88% BN nằm viện sau can thiệp dưới 03 ngày (471 BN), những BN này chủ yếu chờ làm siêu âm tim kiểm tra lại sau bít, có 46 BN (8,6%) nằm viện từ 03 đến 07 ngày sau can thiệp, 18 BN (3,4%) nằm viện trên 07 ngày sau can thiệp. Một số BN ra viện ngay trong ngày.

a.  Đặc điểm về dụng cụ

Bảng 2: Loại dụng cụ, đường kính dụng cụ, đường kính ÔĐM

+ Có 507 bệnh nhân (96,2%) sử dụng 01 dụng cụ để bít. 
+ Có 18 bệnh nhân (3,4%) phải sử dụng tới 2 dụng cụ do thất bại với dụng cụ thứ nhất. Trong số này đa phần là sử dụng dụng cụ thứ hai để thay thế cho dụng cụ thứ nhất, có một trường hợp đặc biệt dùng 02 dụng cụ cùng lúc. Trường hợp này sau khi bít bằng dụng cụ Cocoon chụp kiểm tra shunt tồn lưu còn nhiều nên đã được tiếp tục thả thêm 1 coil. 
+ Có 2 BN (0,4%) phải thay đến dụng cụ thứ 3. Hai trường hợp này là do ÔĐM quá lớn, ALĐMP tăng nhiều, sau khi bít thử bằng dụng cụ ADO không được phải thay bằng dụng cụ AMVSDO vẫn cố định không tốt nên cuối cùng được bít bằng ASO .
+ Dụng cụ Cocoon được sử dụng nhiều nhất với cỡ lớn nhất là 18/20, nhỏ nhất 4/6 mm. Cỡ dụng cụ Amplatzer (ADO) lớn nhất là 14/16 mm, nhỏ nhất là 4/6 mm. Dụng cụ Searcare được sử dụng với cỡ lớn nhất là 22/24 mm.
+ Trong số BN bít bằng coil có 1 BN dùng Flipper Detachable Embolization Coil, còn lại là coil Nit-Occlude của hãng Pfm. Coil lớn nhất được sử dụng là 11x6, nhỏ nhất là 5x4 mm.
+ Chênh lệch giữa kích thước trung bình của dụng cụ và kích thước trung bình của ÔĐM nhiều nhất ở nhóm sử dụng dụng cụ ASO.

b.  Đánh giá kết quả của quá trình can thiệp

     Khó khăn về việc đưa wire qua ÔĐM sang ĐMC, có 25 BN (4,7%) phải sử dụng kỹ thuật snare để bắt wire từ ĐMP sau đó kéo ra ngoài (wire được đưa vào từ động mạch đùi, lên ĐMC và qua ÔĐM sang ĐMP).
  
Tỷ lệ thành công chung là 94 %. Liên quan đến sự thất bại của thủ thuật có 7 BN ÔĐM nhỏ không đưa được wire qua ÔĐM ngay cả khi đường vào từ phía ĐMC hoặc đưa được wire qua nhưng ÔĐM co thắt tự bít, khi chụp kiểm tra lại không còn thấy shunt qua ống. Các trường hợp này chủ yếu kích thước ÔĐM dưới 2 mm.

+ Sốt: 11 trường hợp, chủ yếu là sốt nhẹ và vừa dưới 38,50 C. Có 4 BN bạch cầu tăng nhẹ và được cấy máu đều cho kết quả âm tính. Một BN sốt kèm theo dị ứng, nổi mề đay toàn thân, BN này đã hết sốt sau khi được dùng corticoid và kháng histamin. Có 2 BN sốt chúng tôi nghi ngờ có liên quan tới viêm đường hô hấp trên như biểu hiện hắt hơi, sổ mũi, đau họng; hai BN này hết sốt sau khi được truyền dịch, hạ sốt trong vòng 2 ngày. Số BN còn lại sốt nhẹ tự hết sau 1 ngày hoặc sau khi dùng thuốc hạ sốt paracetamol thông thường.
+ Khó thở nhẹ sau bít: 6 trường hợp (1,1%) xuất hiện khó thở sau bít biểu hiện của co thắt phế quản, các dấu hiệu lâm sàng khác bình thường. Những BN này đã được dùng các thuốc giãn phế quản khí dung như Ventolin, Berodual và corticoid. Các triệu chứng giảm dần và hết khó thở. 
+ Nổi ban ngứa: 4 trường hợp, kéo dài 1 ngày sau khi dùng kháng histamin và corticoid các BN đều hết triệu chứng.
+ Tụ máu vết chọc: 1 trường hợp. 
Ngoài ra có một số rối loạn nhẹ khác liên quan đến quá trình thủ thuật như bí tiểu phải đặt sonde tiểu ở 7 BN (1,3%). Có 6 BN (1,1%) bị nôn khi bơm thuốc cản quang trong quá trình thủ thuật, các BN này đã được dùng primperan và cũng hết triệu chứng.
* Biến chứng trung bình: 
+ Lệch dụng cụ: di lệch nhẹ dụng cụ vào ĐMP trái ở 3 trường hợp. Trong ba BN này khi siêu âm kiểm tra sau bít thấy 1 BN có chênh áp tối đa qua vị trí dụng cụ phía ĐMP là 44 mmHg, tối thiểu 26 mmHg. Một BN 2 tuổi có ÔĐM lớn, shunt T-P chủ yếu chiều tâm thu, ALĐMP tăng rất nhiều (112 mmHg) được bít bằng AMVSDO 14, siêu âm sau bít dụng cụ lồi nhiều vào thân ĐMP và chênh áp nhẹ tại ĐMC ngang vị trí dụng cụ. BN còn lại có chênh áp rất nhẹ 4,3 mmHg ở ĐMP.
+ Rối loạn nhịp tim: có một BN rung nhĩ sau can thiệp, sau khi dùng thuốc đã về lại nhịp xoang sau hai ngày. 
* Biến chứng nặng : 
+ Tan máu: trong nghiên cứu có 16 BN xuất hiện tan máu sau bít ÔĐM. 
+ Suy hô hấp: một trường hợp trẻ 2 tuổi suy hô hấp do nôn sặc thức ăn phải đặt nội khí quản bóp bóng. Quá trình can thiệp tiếp tục được tiến hành và BN sau đó ổn định được rút nội khí quản, ra viện sau 2 ngày.
+ Cơn TALĐMP cấp tính: 2 BN xuất hiện cơn TALĐMP cấp tính. Một trong hai BN này đã được xử trí cấp cứu sau đó tiếp tục thủ thuật, BN còn lại sau khi cấp cứu được điều trị nội khoa ổn định sau đó can thiệp lại lần 2 sau 3 tháng. 
-  Không có tai biến tuột dụng cụ, không có tắc mạch khí, không có biến chứng tử vong.

Các biến chứng chủ yếu gặp ở độ tuổi > 15 tuổi.
Khả năng xuất hiện biến chứng ở nhóm trên 35 tuổi cao hơn 3 lần so với nhóm thấp hơn 35 tuổi, với OR=3;  95% CI : 1,34 - 6,65 (p < 0,01).
Bảng 5. Tỷ lệ biến chứng và dụng cụ được sử dụng

        Biến chứng có tỷ lệ xuất hiện thấp nhất ở nhóm sử dụng dụng cụ Coil, tiếp đến là ADO. Tỷ lệ xuất hiện biến chứng cao nhất ở nhóm sử dụng dụng cụ  ASO tuy nhiên số trường hợp sử dụng dụng cụ này ít nên không có ý nghĩa thống kê. 
e. Diễn biến và các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân tan máu
 * Đặc điểm và diễn biến của nhóm bệnh nhân tan máu
- Có 16 bệnh nhân xuất hiện tan máu sau thủ thuật chiếm tỷ lệ 2,99%. Thời gian xuất hiện tan máu chủ yếu trong vòng 24 giờ. Tuy nhiên có 1 BN xuất hiện tan máu sau 2 ngày bít ÔĐM.
- Giới tính: Tỷ lệ tan máu ở nam là 2,4%, nữ là 3,3%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 
- Thời gian tan máu kéo dài trung bình 5,25 ± 3,9 ngày. Trong đó bệnh nhân xuất hiện tan máu lâu nhất là 18 ngày, ngắn nhất là 1 ngày. 
- Bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị chủ yếu là theo dõi và sử dụng các thuốc: Truyền dịch NaCl 0,9%, Corticoid (Methylprednisolon hay SoluMedron), lợi tiểu Furosemide, kháng sinh dự phòng Cephalosprin.
+ Truyền máu: truyền khối hồng cầu khi lượng Hemoglobin giảm dưới 90 g/l. Có 4 bệnh nhân phải truyền máu, số đơn vị máu cần sử dụng trung bình là 3,5 ± 2,6 đơn vị (350ml). Người truyền nhiều nhất là 7 đơn vị và ít nhất là 1 đơn vị.
- Trong số 16 bệnh nhân tan máu có 2 bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu trong đó một BN phải phẫu thuật mặc dù đã được can thiệp lần 2 nhưng vẫn tiếp tục tan máu. Một BN khác phải can thiệp lại lần 2 sau 4 ngày để bít shunt tồn lưu và đã hết tan máu sau can thiệp. 
- Duy nhất một trường hợp tan máu tái phát nhiều đợt (vào viện 4 lần), còn lại đa số BN xuất hiện tan máu nhẹ hết trong vòng tối đa một tuần.

* Thay đổi chỉ số xét nghiệm trước và sau tan máu
So sánh các chỉ số xét nghiệm máu  giữa hai nhóm có tan máu và không có tan máu trước thủ thuật chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số xét nghiệm máu của hai nhóm. Sau khi tan máu (đái huyết sắc tố):
+ Số  lượng hồng cầu trung bình giảm 1,1 T/l; lượng Hemoglobin giảm 17,3 g/l; Hematocrit giảm 8,8% so với trước khi tan máu; mức ý nghĩa thống kê là p < 0,001.
+ Số lượng tiểu cầu giảm 47,6 G/l với sự khác biệt p < 0,05.
+ Số lượng bạch cầu tăng sau tan máu trung bình là 5,15 G/l với mức ý nghĩa thống kê p < 0,001.
+ Tỷ lệ prothrombin tăng nhẹ (tăng trung bình 7,5%) và INR giảm 0,017. Creatinin, GPT tăng lên so với trước bít các sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê.
+ GOT tăng cao hơn nhiều sau khi xuất hiện tan máu.
+ Giá trị trung bình của Bilirubin toàn phần sau tan máu là x ± sd = 50,23 ± 42,32 μmol/l; tăng hơn nhiều so với giá trị bình thường (17 μmol/l) ở mức có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (n=13).

* Các yếu tố nguy cơ gây tan máu 
- Tuổi trung bình ở nhóm BN xuất hiện tan máu cao hơn nhiều so với nhóm không bị tan máu. 
- Tỷ lệ tan máu ở nhóm tuổi 6-15 là 1,7%; nhóm 15-35 tuổi là 5,6%, nhóm trên 35 tuổi là 6,25%. Không thấy xuất hiện tan máu ở nhóm dưới 5 tuổi. Tỷ suất chênh giữa biến chứng tan máu và tuổi trên 15 là OR = 8,86; 95%CI: 1,99–39,4; p=0,001. Khi đánh giá mức độ tan máu (theo sự suy giảm Hb) có liên quan với tuổi và kích thước ÔĐM, kích thước dụng cụ hay không.., sử dụng tương quan Spearman chúng tôi thu được các kết quả tan máu chỉ tương quan với Đk thân ĐMP (r = 0,87; p > 0,05); với Đk ĐMP trái (r = 0,66; p > 0,05), Đk ÔĐM phía ĐMC (r = 0,338; p>0,05), kích thước đầu nhỏ dụng cụ (r = 0,239; p > 0,05), còn lại không thấy sự tương quan  đáng kể nào khác. Tuy nhiên sự tương quan trên không có ý nghĩa về mặt thống kê.
- Không có sự khác biệt về sự chênh áp tối đa qua ÔĐM ở cả 2 nhóm trước bít ÔĐM (p >0,05) 
Bảng 6. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện tan máu theo dụng cụ sử dụng

 + Tan máu xuất hiện trên 3 loại dụng cụ, trong đó dụng cụ cụ bít thông liên nhĩ ASO có tỷ lệ tan máu nhiều nhất (66,7%), tiếp đến là dụng Cocoon (5,7%) và Amplatzer (0,5%). 
+ Chênh lệch giữa đường kính đầu nhỏ dụng cụ và đường kính hẹp nhất của ÔĐM ở 16 bệnh nhân tan máu trung bình là 3,1 ± 2,3 mm (min= -1, max=14). So sánh chỉ số này thấy ở nhóm bệnh nhân tan máu sự chênh lệch này lớn hơn ở nhóm kia với mức có ý nghĩa thống kê p< 0,05. 
Bảng 7. Các yếu tố nguy cơ gây ra tan máu trên thông tim

    Nhóm có tan máu kích thước ÔĐM, kích thước dụng cụ bít ống lớn hơn nhiều so với nhóm không tan máu trên thông tim.
Bảng 8. Mối liên quan tan máu và shunt tồn lưu trên chụp mạch

 
BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân là  15,97 ± 14,34 năm; nhóm tuổi dưới 5 chiếm tỷ lệ tương đối thấp 32,9%; bệnh nhân trên 15 tuổi chiếm tới 45,9% cho thấy xu hướng điều trị bệnh CÔĐM ở nước ta còn muộn. Do đó ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống là đáng kể, tỷ lệ biến chứng của bệnh tăng lên theo thời gian mắc bệnh. Chúng tôi phát hiện 12 trường hợp có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được chẩn đoán trước đó và 3 bệnh nhân khác phải can thiệp trong thời kỳ mang thai cho thấy việc điều trị muộn có thể tạo ra nhiều nguy cơ cho bệnh nhân.
1. Bàn luận về tỷ lệ các biến chứng 
Trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện một số trường hợp có biến chứng chủ yếu là biến chứng nhỏ, thoáng qua. Tỷ lệ biến chứng nặng (bao gồm tan máu, cơn TALĐMP cấp, suy hô hấp do sặc thức ăn) chiếm tỷ lệ  xấp xỉ 3,55%. Các biến chứng trung bình như di lệch dụng cụ gây hẹp nhẹ ĐMP trái, tụ máu vết chọc mạch, rối loạn nhịp tim chỉ chiếm 0,93 %. Còn lại là các biến chứng nhẹ như sốt, dị ứng, khó thở nhẹ chiếm 3,7%; trong đó chúng tôi nghi ngờ các biến chứng nhẹ này chủ yếu do ảnh hưởng của thuốc cản quang. Không gặp trường hợp nào tử vong. So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới như Deok Young Choi và cộng sự ở Hàn Quốc nghiên cứu trên 111 bệnh nhân tỷ lệ biến chứng nặng là 3,6% trong đó có tử vong, tan máu, mất máu cần truyền; biến chứng vừa 16,2% bao gồm hẹp nhẹ ĐMP, hẹp nhẹ ĐMC xuống, tắc mạch do trôi dụng cụ, rối loạn nhịp tim. Nghiên cứu của A. R. Amir Hamzah và cộng sự ở Malaysia biến chứng cấp tính chiếm 6% trong đó có tắc mạch, mất máu cần truyền máu; biến chứng nhẹ 3% gồm hẹp nhẹ động mạch phổi trái. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 484 bệnh nhân tại Mỹ cũng báo cáo tỷ lệ biến chứng nặng là 2,3% và biến chứng nhẹ là 4,8% trong đó biến chứng hiếm gặp được mô tả bao gồm hẹp một phần ĐMP trái và ĐMC cũng như tắc mạch do dụng cụ; biến chứng về mạch máu và/ hoặc mất máu cần phải truyền là 18/484 bệnh nhân (3,7%); tan máu thứ phát liên quan đến shunt tồn lưu khoảng 0,5%. So sánh với nghiên cứu của Feella H J và Hijazi Z M ở Buenos Aires, Argentina trên 316 bệnh nhân (221 nữ, 95 nam), độ tuổi trung bình là 2,1 năm; p = 10,7 kg; có chiều dài ÔĐM là 6,7mm và đường kính trung bình của các ÔĐM tại điểm hẹp nhất là 3,8mm. Kết quả 177/311 bệnh nhân (50%) đóng kín hoàn toàn ngay sau bít và sau 24 giờ là 76% (235/306 bệnh nhân). Biến chứng xảy ra trên 15 bệnh nhân trong có có 1 bệnh nhân bị tắc mạch và sau đó tử vong, 6 biến chứng lớn khác và 8 biến chứng nhẹ, sau 6 tháng tỷ lệ đóng kính là 94,6% (109 BN).
Như vậy tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ xấp xỉ với tỷ lệ của các nghiên cứu khác trên thế giới. Quan trọng hơn chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong.
Bảng 9. So sánh tỷ lệ biến chứng ở một số nghiên cứu

2. Bàn luận diễn biến và các yếu tố nguy cơ của biến chứng tan máu 
Tan máu sau can thiệp bít ÔĐM qua da là hiện tượng hiếm gặp theo mô tả của y văn trên thế giới. Tổng số có 16 bệnh nhân xuất hiện tan máu (2,99%) tuy nhiên đa số là tan máu nhẹ. Thời gian xuất hiện tan máu chủ yếu là trong vòng 24h sau thủ thuật. Có 4 bệnh nhân tan máu nặng trong đó 2 bệnh nhân phải phẫu thuật lấy dụng cụ và thắt ÔĐM, một bệnh nhân được can thiệp lần 2 bít shunt tồn lưu và tất cả đều hết tan máu, duy nhất một bệnh nhân tan máu dai dẳng tái phát nhiều đợt do không có điều kiện can thiệp hay phẫu thuật lại. So sánh với kết quả của một số tác giả nước ngoài như  Gi Young Jang và cộng sự ở Hàn Quốc nghiên cứu trên 117 bệnh nhân được bít ÔĐM qua da thì tỷ lệ tan máu trong nghiên cứu này là 1,7% (2 bệnh nhân). Tomita và cộng sự báo cáo có 5 trường hợp tan máu trên tổng số 218 bệnh nhân được bít ÔĐM bằng coil (2,29%). Như vậy tỷ lệ xuất hiện tan máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn.
Các bệnh nhân tan máu nặng trong nghiên cứu của chúng tôi đều cần phải truyền máu. Thời gian xuất hiện tan máu trung bình là khoảng 5 ngày. Còn lại các bệnh nhân tan máu nhẹ tất cả đều tự hết sau khi được truyền dịch, dùng thuốc lợi tiểu và corticoid. Truyền dịch có tác dụng làm giảm độ nhớt máu giảm nguy cơ tan máu. Vai trò của corticoid chưa rõ ràng tuy nhiên theo chúng tôi nó có tác dụng làm tăng sức bền của màng hồng cầu, giảm đáp ứng miễn dịch đối với quá trình tan máu.
Ở các bệnh nhân tan máu nặng các chỉ số xét nghiệm đều thay đổi số lượng hồng cầu, Hb, Hct, tiểu cầu đều giảm nhiều so với trước khi bít ÔĐM. Số lượng bạch cầu tăng, điều này được giải thích là do phản ứng của cơ thể. Chức năng gan, chức năng thận đều suy giảm biểu hiện bằng sự gia tăng các chỉ số ure, creatinin, GOT, GPT, bilirubin …điều này là hợp lý ở bệnh nhân tan máu do các sản phẩm của sự giáng hóa hồng cầu. 
Theo các tác giả nước ngoài, tan máu thường liên quan với shunt tồn lưu sau thủ thuật. Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân còn shunt tồn lưu đều xuất hiện tan máu. Nó còn phụ thuộc nhiều yếu tố nguy cơ và phụ thuộc vào cơ địa của từng bệnh nhân.
* Tuổi: tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tan máu là 30,6 ± 16,9 (năm), cao hơn nhiều so với nhóm không tan máu. Khả năng xuất hiện tan máu theo tuổi: so với lứa tuổi dưới 15 thì tan máu xuất hiện cao gấp 8,86 lần ở nhóm bệnh nhân trên 15 tuổi.
* Giới: chúng tôi không thấy có mối liên hệ giữa tan máu và giới tính.
* Kích thước ÔĐM: ÔĐM càng lớn nguy cơ tan máu càng tăng, kích thước ÔĐM ở nhóm có tan máu lớn hơn nhiều so với nhóm không có tan máu.    
* Kích thước dụng cụ: nhóm tan máu có kích thước dụng cụ trung bình lớn hơn gần gấp đôi.
* Loại dụng cụ: có 6 loại dụng cụ được sử dụng. Trong đó tan máu xảy ra trên 3 loại dụng cụ là Cocoon, ASO và ADO, khả năng xuất hiện tan máu nhiều nhất là với nhóm dụng cụ dùng để bít thông liên nhĩ (ASO), tiếp đến là Cocoon và Amplatzer.
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tan máu thường xuất hiện ở trên bệnh nhân được bít ÔĐM bằng coil, tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi trong nhóm bệnh nhân sử dụng coil (68 bệnh nhân) không có bệnh nhân nào bị tan máu. Điều này có thể là do trước đây khi Amplatzer chưa xuất hiện thì coil vẫn được sử dụng để bít những ÔĐM lớn, thậm chí có những bệnh nhân phải sử dụng nhiều coil, vì vậy nguy cơ shunt tồn lưu nhiều hơn và tỷ lệ tan máu cao hơn. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy hiện tượng tan máu xuất hiện nhiều ở nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ Cocoon vì nhóm dụng cụ này được sử dụng ở những bệnh nhân nặng hơn và với số lượng bệnh nhân lớn hơn nhiều nên nguy cơ cao hơn là điều khó tránh khỏi. Ngoài ra ngày nay đa số coil chỉ được sử dụng ở những bệnh nhân có ÔĐM nhỏ hoặc sử dụng để bít shunt tồn lưu nên biến chứng tan máu trên nhóm dụng cụ này cũng thấp hơn. 
* Shunt tồn lưu: tất cả các bệnh nhân tan máu đều có shunt tồn lưu trên siêu âm tim trong vòng 24-72h sau can thiệp. Tuy nhiên ở trên hình ảnh chụp mạch cuối cùng có 3 bệnh nhân không còn shunt tồn lưu. So sánh về khả năng xuất hiện tan máu khi có shunt tồn lưu trên phim chụp mạch so với nhóm không còn shunt trên phim chụp là cao gấp 12,2 lần. 

KẾT LUẬN

Tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật trong nghiên cứu cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới. Để dự phòng các biến chứng, đặc biệt là tan máu cần theo dõi sát những BN có nguy cơ cao như lớn tuổi, ÔĐM lớn, còn shunt tồn lưu sau bít trên phim chụp mạch nhằm có hướng xử lý kịp thời (bít lại shunt tồn lưu, loại bỏ dụng cụ, truyền dịch…)