Nghiên cứu vai trò của chỉ số SvO2 để theo dõi huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao

Tóm tắt
Trước nhu cầu triển khai và phát triển chương trình phẫu thuật tim ngày càng tăng tại các bệnh viện, điều quan trọng là các nhà hồi sức cần hiểu rõ các phương pháp theo dõi và hồi sức bệnh nhân sau mổ tim. Một trong những phương pháp hữu ích nhất và có lẽ chưa được nghiên cứu nhiều là kỹ thuật đo độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn (SO2), cũng như mối tương quan giữa chỉ số này với chức năng tim, khả năng vận chuyển ôxy cho mô (DO2) và tiêu thụ ôxy của cơ thể (VO2).

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên trên 60 bệnh nhân được phẫu thuật tim với phác đồ hồi sức huyết động bao gồm bù dịch thích đáng và sử dụng thuốc trợ tim nhằm mục đích đạt giá trị đích SO2≥70% trong 8h đầu sau mổ. Dobutamine sẽ được sử dụng cho đến liều 15μg/kg/phút nếu như SVO2 chưa đạt đích với liệu pháp bù dịch đơn thuần. Nhóm chứng được hồi sức tương tự nhưng theo mục đích đạt giá trị đích của áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim, huyết áp động mạch và hematocrit. Ở thời điểm ban đầu, giá trị SVO2 của 2 nhóm (67±6%) tương đương nhau nhưng có sự cải thiện tốt hơn giá trị này ở nhóm SVO2 (69±5% ở nhóm chứng so với 71±4% ở nhóm SVO2 ; p<0,001). Hồi sức theo hướng dẫn SVO2 giúp cải thiện thời gian điều trị ở phòng hồi sức (29,23±7,82 vs. 40,27 ± 9,04 giờ; p<0,001) và cải thiện các biến chứng sau mổ.

Hồi sức huyết động nhằm đạt giá trị đích SVO2 rất thích hợp trong bối cảnh bệnh nhân có nhiều nguyên nhân phức tạp gây giảm bão hòa oxy máu tĩnh mạch. Khuynh hướng theo dõi giá trị SVO2 như là một phương thức chuẩn để hồi sức các bệnh nhân sau phẫu thuật tim ngày nay.

STUDY OF ROLE OF MIXED VENOUS OXYGEN SATURATION MEASUREMENT IN HEMODYNAMIC MONITORING OF HIGH-RISK CARDIAC SURGICAL PATIENTS
Doan Duc Hoang*, Huynh Van Minh**, Bui Duc Phu*

Abstract
With more and more hospitals establishing and/or expanding their open-heart surgery programs, it is important for clinicians to have a clear understanding of the methods used for patient monitoring. One of most versatile and probably most misunderstood, is mixed venous oxygen saturation (SO2) and how it relates to cardiac function, oxygen delivery (DO2) and oxygen consumption (VO2).
We randomized 60 patients undergoing elective cardiac surgery to a protocol involving the administration of intravenous fluid and inotropic therapy to attain a target SVO2 of at least 70% in first 8h after surgery. Dobutamine was administered in dose of up to 15μg/kg/min where the target SVO2 was not achieved with intravenous fluid alone. Control group patients were administered intravenous fluid and dobutamine to meet goals for pulmonary artery occlusion pressure, cardiac index, arterial pressure, and hematocrit. SVO2 was similar in two groups at baseline (67±6%), but there were greater improvements in SVO2 in the SVO2 group (control group 69±5% vs.SVO2 group 71±4%; p<0,001). SVO2 guided therapy was associated with a reduction in both ICU stay (29,23±7,82 vs. 40,27 ± 9,04 hours; p<0,001) and the number of patients developing complications
Hemodynamic therapy to attain a target value for SVO2 is more appropriate in this context as confounding causes of decreased venous saturation are minimized. This treatment is possible after cardiac surgery where postoperative intensive care admission is a standard of care.
*          Nghiên cứu sinh của Đại học Y Dược Huế
**        Đại học Y Dược Huế
***      Bệnh viện Trung ương Huế

Các biến chứng sau phẫu thuật tim là nguyên nhân dẫn đến tử vong và được nhiều nhà hồi sức quan tâm. Nguyên nhân gây ra các biến chứng sau mổ là rất phức tạp trong đó khả năng dự trữ tim – hô hấp kém dường như là yếu tố “chìa khóa” của vấn đề. Độ bão hòa ôxy trong máu tĩnh mạch trộn (SO2) là chỉ số phản ánh hiệu suất tim – hô hấp đặc biệt hữu ích giúp hướng dẫn can thiệp hồi sức bệnh nhân giai đoạn trong và sau mổ. Vì vậy, việc hiểu biết một cách tường tận về nguyên lý và sinh lý học của kỹ thuật đo lường oxy máu tĩnh mạch là mấu chốt để có được giải pháp hồi sức an toàn và hiệu quả trong thực hành lâm sàng. SVO2 phản ánh cân bằng giữa khả năng vận chuyển ôxy cho mô (DO2) và tiêu thụ oxy của cơ thể (VO2), và cân bằng này chịu tác động bởi rất nhiều các yếu tố ở giai đoạn trong và sau mổ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

• Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đo lường độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 để hồi sức huyết động cho bệnh nhân phẫu thuật tim
• Đánh giá kết quả ứng dụng này trên đối tượng các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao.

Các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao được theo dõi huyết động với cathete Swan-Ganz và SVO2 cũng như được hồi sức huyết động theo cùng một phác đồ bao gồm bù dịch thích hợp và sử dụng inotrop để đạt được mục đích hồi sức. Có 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm:

• Nhóm SVO2 được hồi sức nhằm đạt giá trị đích SO2≥70%
• Nhóm chứng được hồi sức nhằm đạt các giá trị chuẩn của áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim, huyết áp động mạch và hematocrit.

• Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• Tuổi trung bình là 40,8±15,8. Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao và phân bố đều cho cả hai nhóm (28,33% so với 27,96%; p>0,05)
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• Đa số bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý van tim trong đó tổn thương nhiều van chiếm tỷ lệ cao 40%, bệnh mạch vành chiếm 25% (biểu đồ 1).

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có NYHA III là cao nhất ở cả 2 nhóm (66,7% và 80%). Tỷ lệ bệnh nhân có NYHA IV nhóm SVO2 là 30%.

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có EF<50% chiếm tỉ lệ cao (63,33% và 26,67%; Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

Nhận xét: Bệnh nhân tăng áp phổi ≥ 50 mmHg chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm.

• Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)≥120phút và/hoặc thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC)≥90phút ở nhóm SVO2 cao hơn (40% vs. 30%, và 46,7% vs. 23,3%)

Biểu đồ 2: phân bố bệnh nhân theo thời gian THNCT và cặp động mạch chủ

• Đặc điểm các thông số đánh giá hồi sức huyết động

Nhận xét: Giá trị trung bình hematocrit ở 2 nhóm tương đương nhau ở các thời điểm trước và sau phẫu thuật. Giá trị này sau phẫu thuật tim xấp xỉ 30% ở cả hai nhóm nghiên cứu.

Nhận xét: Trước phẫu thuật, giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi bít cao 21,47 mmHg; trong khi chỉ số tim rất thấp 1,40 lít/phút/m2. Giá trị này giảm sau phẫu thuật ở thời điểm t­8­ (14,63 mmHg). Chỉ số tim tăng lên sau phẫu thuật (3,23 lít/phút/m2 ở thời điểm t8). (p < 0,001).

Nhận xét: Tương quan thuận khá chặt chẽ giữa chỉ số tim với SVO2 (r=+0,41; p<0,05)

Biểu đồ 3: tương quan giữa SVO2 và chỉ số tim

Nhận xét: Giá trị SVO2 tương tự giữa 2 nhóm ở thời điểm trước mổ (67±6%), sau đó cải thiện tốt hơn giá trị này ở nhóm SVO2 (69±5% vs. 71±4% ; p<0,001).

Sự khác biệt khả năng vận chuyển oxy cho mô ở thời điểm 8h đầu sau mổ, có sự cải thiện khả năng này ở nhóm SVO2 (p<0,001).

Có sự cải thiện tiêu thu oxy giữa 2 nhóm bệnh nhân ở thời điểm  thời điểm 8h đầu sau mổ ở nhóm SvO2 (p<0,001).

• Thời gian thở máy trung bình rút ngắn ở nhóm SvO2 (9,00±4,03 so với 13,07 ± 5,10 giờ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Biểu đồ 5 : thời gian thở máy trung bình của 2 nhóm

-     Thời gian trung bình điều trị tại hồi sức rút ngắn ở nhóm SVO2 (29,23 ± 7,82 vs. 40,27 ± 9,04 giờ ; p < 0,001).

Biểu đồ 6: thời gian trung bình điều trị tại hồi sức

Tần suất xuất hiện các biến chứng liên quan hồi sức huyết động là đáng kể ở các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao. Có sự khác biệt rõ rệt về tần suất của các biến chứng sau mổ giữa 2 nhóm. Tần suất này cải thiện đáng kể ở nhóm được hồi sức theo hướng dẫn SvO2

• BÀN LUẬN

Các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao đều được sử dụng chung một phác đồ hồi sức huyết động [1] có monitoring tăng cường với catheter Swan-Ganz, và với các phương tiện hồi sức gồm liệu pháp bù dịch và inotrop. Chỉ sử dụng dobutamine khi huyết động vẫn chưa đạt các thông số đích khi đã bù dịch thích đáng. Các thông số huyết động được đánh giá theo ESCAPE [3] với những mục đích hồi sức sau mổ tim giai đoạn sớm như sau

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8 – 12 mmHg  điều chỉnh bằng bù dịch
• Huyết áp động mạch trung bình >65mmHg, dùng co mạch nếu cần
• Áp lực động mạch phổi bít : 12 – 18 mmHg, inotrop nếu cần
• Chỉ số tim >2,5ml/phút/m2 : inotrop nếu cần, và
• SVO2 >70% là mục đích có nhiều giá trị thực tiễn. Nếu SvO2<70%, cần truyền thêm hồng cầu để đạt Hct>30% và/hoặc sử dụng phối hợp dobutamine để tăng cải thiện chỉ số tim CI và khả năng vận chuyển oxy DO2. Hướng dẫn hồi sức huyết động theo SVO2 có thể được tóm tắt theo sơ đồ sau :

Các kết quả về lưu lượng tim hay chỉ số tim CI, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (DO2), khả năng vận chuyển oxy cho mô (DO2) và chỉ số tiêu thụ oxy của cơ thể (VO2) có giá trị cao hơn hẳn ở nhóm SVO2 so với nhóm chứng (bảng 7, 8, 9). Các giá trị CI và DO2 tăng cao hơn là hợp lý vì cho rằng có sự gia tăng bù chức năng tuần hoàn cần thiết trong trường hợp tăng chuyển hóa được phản ánh bởi tăng tiêu thụ oxy VO2 [2]. 
Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy tĩnh mạch trộn SVO2 giúp chẩn đoán nhanh chóng, phát hiện sớm các biến chứng hoặc các rối loạn mất bù sinh lý học xảy ra ở nhóm SvO2. Ngay từ trước mổ, trong mổ hoặc giai đoạn sớm sau mổ tim, giá trị SVO2 giúp phát hiện sự mất bù tiềm ẩn ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Kết quả cho thấy các biến chứng liên quan đến hồi sức huyết động xảy ra tương đối ít và chỉ thoáng qua ở nhóm SVO2 (bảng 10).

• Theo dõi giá trị SVO2 đặc biệt thích hợp ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng tim mạch vì đây là một thông số có tính nhạy cảm và tương quan rất chặt chẽ với chỉ số tim (bảng 6 và biểu đồ 3). Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn là thông số phản ánh toàn bộ hiệu suất của hệ thống tim – hô hấp [4]. Một sự tụt giảm giá trị SVO2 khoảng 20% tương đương với giảm chỉ số tim khoảng 42% (biểu đồ 3). Giá trị SVO2 giảm 10% là yếu tố gợi ý cần thiết phải có can thiệp trong vấn đề hồi sức huyết động.

Các thông số huyết áp, tần số tim, hematocrit, áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim … vốn là những phương tiện đánh giá huyết động thường qui, nhưng đo lường SVO2 đặc biệt có hiệu quả cao về cả kết quả lâm sàng và giá trị kinh tế trong mục đích điều trị cải thiện chức năng tuần hoàn sau phẫu thuật tim. Nghiên cứu của Helmut F. Kaspar và cộng sự [5] đưa ra nhận xét theo dõi SVO2 góp phần đạt được các mục đích hồi sức huyết động sớm hơn do đó cải thiện tần suất các biến chứng sau mổ cũng như rút ngắn thời gian thở máy và thời gian điều trị tăng cường ở phòng hồi sức. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 5, 6)

KẾT LUẬN

Các kết quả nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của kỹ thuật theo dõi bão hòa oxy tĩnh mạch trộn đặc biệt thích hợp để hồi sức huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao nhằm đạt mục đích cải thiện khả năng vận chuyển oxy cho mô để đáp ứng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể, cũng như để cải thiện tình trạng huyết động bệnh nhân ở giai đoạn sớm nhất. 
Chúng tôi nhận thấy khi hồi sức những bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao, việc theo dõi chỉ số SVO2 giúp hướng dẫn hồi sức huyết động chính xác hơn và cải thiện kết quả lâm sàng như rút giảm thời gian thở máy, cải thiện thời gian nằm hồi sức cũng như giảm đáng kể tần suất xuất hiện các biến chứng sau mổ