Tìm hiểu mối liên quan giữa chênh lệch áp lực qua chỗ hẹp động mạch vành và phân số dự trữ lưu lượng vành

1) Mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa chênh lệch áp lực qua chỗ hẹp động mạch vành (chỉ số Pd/Pa) và phân số dự trữ lưu lượng vành FFR đo được khi hệ động mạch vành ở trạng thái giãn tối đa.

2) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 34 bệnh nhân với 59 tổn thương hẹp vừa động mạch vành được tiến hành nghiên cứu trong khoảng thời gian 6 tháng. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

3) Kết quả nghiên cứu: Có mối liên quan chặt chẽ giữa chỉ số Pd/Pa và FFR với hệ số tương quan |r|=0,704(p<0,05). Ngưỡng Pd/Pa ≤ 0,87có giá trị chẩn đoán dương tính 100% FFR<0,80; ngưỡng Pd/Pa ≥ 0,97có giá trị chẩn đoán âm tính 96,2% FFR≥0,80.

4) Kết luận: Có mối liên quan chặt chẽ giữa FFR và chỉ số Pd/Pa . Pd/Pa có thể đưa ra được các ngưỡng chẩn đoán tương ứng với FFR âm tính hay dương tính từ đó có thể giảm bớt số ca cần phải tiêm Adenosine vào mạch vành khi đo FFR.

Abstract

1)OBJECTIVE: To investigate the relationship between resting distal coronary pressure to aortic pressure ratio Pd/Pa and FFR obtained during maximal hyperemia.

2)METHODS: 59 moderate coronary lesions in 34 patients were analysed during 6 months with a cross-sectional study.

3)RESULTS:A linear correlation between resting Pd/Pa and FFR post-pharmacological hyperemia was observed (|r|=0,704 (p<0,05). When a FFR<0.80 as per was defined as positive, a resting Pd/Pa ≤ 0,87had a positive predictive value (PPV) of 100% (94.6%), while a resting Pd/Pa ≥ 0,97of 96.2%

4) CONCLUSIONS:We demonstrate a strong correlation between resting Pd/Pa and FFR. Pd/Pa can be used to predict a positive FFR result with relatively high PPV and NPV. This may potentially obviate the need for adenosine infusion during obtaining FFR.

TỔNG QUAN

Trong số nhiều phương pháp đánh giá hỗ trợ cho chụp động mạch vành, phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) là một chỉ số đã được chứng minh giúp đánh giá chính xác khả năng gây thiếu máu cục bộ cơ tim của một tổn thương gây hẹp lòng động mạch vành và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố huyết động. FFR đã bắt đầu được triển khai ứng dụng trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam và cũng đã có một số tác giả nghiên cứu về vấn đề này[1].
Trong quá trình đo FFR điều kiện tiên quyết để đo chính xác là hệ mạch vành phải ở trạng thái giãn tối đa. Trong thực hành lâm sàng, một số loại thuốc giãn mạch thường được sử dụng như Adenosine, Papaverine, Nitroprusside… được tiêm trực tiếp vào mạch vành qua ống thông can thiệp hay dùng đường tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc giãn mạch vành thường gây một số tác dụng phụ và biến chứng, có thể có chống chỉ định trong một số trường hợp. Do đó câu hỏi đặt ra là liệu có mối tương quan giữa tỷ số (Pd/Pa) khi chưa tiêm thuốc giãn mạch vành và giá trị FFR hay không. Và mối tương quan này nếu có thì có thể đề ra một ngưỡng chẩn đoán giá trị FFR dựa trên tỷ số (Pd/Pa) khi chưa tiêm thuốc giãn mạch vành. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Tìm hiểu mối liên quan giữa chênh lệch áp lực qua chỗ hẹp động mạch vành và phân số dự trữ lưu lượng vành” với hai mục tiêu sau đây:

1- Tìm hiểu mối liên quan giữa tỷ số áp lực trong lòng mạch ở đầu xa và đầu gần (Pd/Pa) khi hệ mạch vành ở trạng thái nghỉ và phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) .

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân bệnh mạch vành được chụp động mạch vành từ tháng 5.2010 đến tháng 10.2010 tại viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, có chỉ định đánh giá FFR nhằm mục đích quyết định can thiệp ĐMV, theo sự khuyến cáo của AHA/ACC và sự đồng thuận của Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ (SCAI 2009)[2] , không nằm trong các tiêu chuẩn loại trừ.

2. Phương pháp nghiên cứu

1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2. Các bước tiến hành nghiên cứu
   1. Chọn lựa bệnh nhân và đánh giá trước thủ thuật
   2. Bệnh nhân được chụp ĐMV và đánh giá FFR theo quy trình chuẩn của viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam
3. Xử lý và phân tích số liệu

Chúng tôi nhập số liệu bằng phần mềm SPSS Builder 4.0, xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. và Stata 10.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 5/2010 đến tháng 04/2011, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 34 bệnh nhân

Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 2

Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

2 - Đặc điểm của các tổn thương, đặc điểm và mối tương quan giữa giá trị Pd/Pa khi chưa tiêm Adenosine và giá trị FFR

2.1- Đặc điểm chung của các tổn thương

Số tổn thương trung bình của mỗi bệnh nhân là 1,62±0,85. Phần lớn bệnh nhân  chỉ có 1 (58,8%) và 2 (23,5%) tổn thương mạch vành cần đo FFR.Vị trí đo FFR nhiều nhất là đoạn 2 động mạch liên thất trước (19 lần đo, chiếm 32,2%), nhánh chéo động mạch liên thất trước (10 lần đo, chiếm 15,3%), đoạn 1 động mạch liên thất trước (9 lần đo, chiếm 15,3%).

2.2- Kết quả đo FFR

Giá trị FFR trung bình đo được của 59 tổn thương là 0,83 ± 0,15. Giá trị FFR cao nhất đo được là 0,99. Giá trị FFR đo được thấp nhất là 0,30. Có 16 (27,1%) tổn thương FFR<0,8 cần tái tưới máu ĐMV, 43 (72,9%) ca FFR≥0,8. Ở nhóm can thiệp ĐMV, giá trị FFR trung bình là 0,64±0,16. Ở nhóm điều trị bảo tồn, FFR trung bình là 0,90±0,05.Trong số 34 bệnh nhân, 14 người có kết quả FFR<0,8 cần can thiệp mạch vành, 20 người có kết quả FFR>0,8 được điều trị nội khoa.

2.3- Kết quả đo giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine

Giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine trung bình của 59 tổn thương là 0,92±0,97. Giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine lớn nhất đo được là 0,99. Giá trị thấp nhất là 0,46. Giá trị trung bình của Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine của nhóm phải can thiệp mạch vành (FFR < 0,8) là 0,83 ± 0,15. Của nhóm điều trị nội khoa (FFR ≥ 0,8) là 0,90 ± 0,05.

2.4- Tương quan của giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine và FFR

Chúng tôi sử dụng phương trình tuyến tính tìm hiểu mối tương quan giữa giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine và FFR, thông qua hệ số tương quan r.Kết quả thu được cho thấy giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine có tương quan có ý nghĩa thống kê với chỉ số FFR thu được sau khi tiêm Adenosine thông qua tương quan Spearman. Mức độ tương quan là chặt chẽ với hệ số tương quan |r|=0,704 (p<0,05)

Giá trị FFR sau khi tiêm Adenosine có thể được ước tính gần đúng bằng giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine thông qua phương trình tương quan tuyến tính:
FFR = - 0,3404 + 1,288 x (giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine)

2.5- Ngưỡng chẩn đoán FFR dựa trên giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine

Nghiên cứu này dựa vào đường cong ROC để đánh giá khả năng dự đoán FFR dựa trên giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine, và đề ra ngưỡng chẩn đoán tối ưu. Theo đó giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine có khả năng chẩn đoán cao đối với chỉ số FFR (diện tích dưới đường cong =0,86).Dựa trên chỉ số giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine có thể đề ra ngưỡng chẩn đoán “dương tính” (FFR < 0,8)  hay “âm tính” (FFR ≥ 0,8) đối với giá trị FFR. Các “ngưỡng” chẩn đoán FFR dựa trên giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine được trình bày theo các bảng dưới đây.

Bảng 3: Ngưỡng chẩn đoán FFR dựa trên giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine

Hình 1: Đường cong ROC dự báo FFR < 0,8

Bảng 3: Khả năng chẩn đoán của Pd/Pa trên từng nhánh động mạch vành tổn thương.

BÀN LUẬN

1- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010, chúng tôi đã tiến hành đo FFR cho 34 bệnh nhân có hẹp vừa ĐMV, với độ tuổi từ 47 đến 77, chủ yếu là nam giới (73,5%). Tỉ lệ không có hội chứng mạch vành cấp là 73,5%. Đây là nhóm đối tượng phổ biến trong các nghiên cứu về phân số dự trữ lưu lượng vành trên thế giới. [3][4][5] . Các trường hợp được đo FFR, thường không có những bằng chứng rõ ràng về cận lâm sàng cũng như hình ảnh học để có thể quyết định tái tưới máu mạch vành.
Trong hoàn cảnh đó, đo phân số dự trữ lưu lượng vành tiến hành đồng thời với chụp ĐMV qua da đã cung cấp một giải pháp “hai trong một”, vừa đánh giá hình ảnh giải phẫu, vừa đánh giá chức năng tưới máu hệ mạch vành cho những bệnh nhân này.

2- Đánh giá tương quan giữa giá trị Pd/P­a trước khi tiêm Adenosine và giá trị FFR

2.1- Đặc điểm chung về giá trị Pd/Pa trước tiêm Adenosine và giá trị FFR

Trên 34 bệnh nhân nghiên cứu, tổng cộng 59 tổn thương được đánh giá (41 tổn thương của động mạch liên thất trước và nhánh bên, 6 tổn thương động mạch mũ, 12 tổn thương ĐMV phải). Đây đều là tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa trên phim chụp mạch cản quang phù hợp với khuyến cáo của AHA/ACC và sự đồng thuận của Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ (SCAI 2009) về chỉ định FFR[2] .

Giá trị FFR trung bình đo được của 59 tổn thương là 0,83 ± 0,15. Giá trị FFR cao nhất đo được là 0,99; thấp nhất là 0,30. Có 16 (27,1%) tổn thương FFR<0,8 cần tái tưới máu ĐMV, 43 (72,9%) ca FFR≥0,8. Ở nhóm can thiệp ĐMV, giá trị FFR trung bình là 0,64 ± 0,16. Ở nhóm điều trị bảo tồn, FFR trung bình là 0,90 ± 0,05. Trong số 34 bệnh nhân, 14 người có kết quả FFR < 0,8 cần can thiệp mạch vành, 20 người có kết quả FFR > 0,8 được điều trị nội khoa. Dải kết quả FFR thu được có thể từ rất cao (0,99) đến rất thấp (0,30) cho thấy với cùng một tổn thương mạch vành mức độ trung bình trên phim chụp mạch, có thể cho ảnh hưởng rất khác nhau đến huyết động.

Giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine trung bình của 59 tổn thương là 0,92 ± 0,97. Giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine lớn nhất đo được là 0,99; thấp nhất là 0,46. Phần lớn (57, chiếm 96,6%) giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine ≥0,8. Chỉ có 2 (3,4%) lần đo Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine <0,8. Giá trị trung bình của giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine của nhóm phải can thiệp mạch vành (FFR < 0,8) là 0,83 ± 0,145. Của nhóm điều trị nội khoa (FFR ≥ 0,8) là 0,90 ± 0,05. Mặc dù các giá trị Pd/Pa thu được cũng có mức độ chênh lệch khá lớn (0,46 đến 0,99) tuy nhiên phần lớn các giá trị Pd/Pa thu được nằm ở ngưỡng khá cao. 40/59 trường hợp (chiếm 67,8%) có Pd/Pa từ 0,91-0,99. Nghiên cứu của trung tâm tim mạch Manchester (Manchester Heart Center) trong 2 năm (2006 - 2008) với 528 ca (trường hợp) đo FFR trên 483 bệnh nhân cho thấy 76,5% số trường hợp có Pd/Pa ≥ 0,91[5] .

2.2- Tương quan giữa giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine và giá trị FFR

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tuyến tính giữa giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine và giá trị FFR tương ứng thu được. Mức độ tương quan là chặt chẽ với hệ số tương quan |r|=0,703.

Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của trung tâm tim mạch Manchester (Anh Quốc) tiến hành trên một nhóm rất lớn gồm 528 ca (trường hợp) đo FFR trên 483 bệnh nhân cho thấy giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine có mối tương quan tuyến tính với chỉ số FFR (|r|=0,74; p<0,05)

Kết quả thu được cho thấy có thể đánh giá một cách gần chính xác với tương quan |r| một cách chặt chẽ giá trị FFR thông qua giá trị Pd/Pa trước tiêm Adenosine bằng một phương trình tương quan tuyến tính. Tuy nhiên điều này ít có ý nghĩa trên lâm sàng mà câu hỏi đặt ra liệu có thể đề ra một “ngưỡng” giá trị Pd/Pa giúp đánh giá nhanh và chính xác “ngưỡng” chẩn đoán tương ứng giá trị FFR “âm tính” hay “dương tính” hay không.

Dựa đường cong ROC để đánh giá khả năng dự đoán FFR dựa trên giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine, và đề ra ngưỡng chẩn đoán. Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine có khả năng chẩn đoán cao đối với chỉ số FFR (diện tích dưới đường cong=0,86). Xét trên từng đoạn động mạch vành tổn thương khả năng dự đoán FFR dựa trên giá trị Pd/Pa cao hơn ở RCA và LCx (diện tích dưới đường cong lần lượt là 1 và 0,95) so với LAD (diện tích dưới đường cong =0,80). Điều này có thể giải thích do RCA và LCx thường có ít nhánh bên hơn LAD và do đó ít gây ảnh hưởng đến quá trình can thiệp. Bên cạnh đó nhánh LAD cũng thường dễ hay bị co thắt và có các biến đổi giải phẫu cũng như sinh lý bất thường có thể gây ảnh hưởng đến kết quả đo FFR nói chung.

Ngưỡng Pd/Pa trước tiêm khi Adenosine giúp chẩn đoán giá trị FFR “dương tính” hay “âm tính” là 0,88 với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 97,6% và 75%. Ngưỡng Pd/Pa ≤ 0,87có giá trị chẩn đoán dương tính 100% trong khi đó ngưỡng Pd/Pa ≥ 0,97cũng có giá trị chẩn đoán âm tính 96,2%. Theo đó, theo nghiên cứu này, có 35/59 (59,3%) bệnh nhân có ngưỡng Pd/Pa ≥ 0,97hoặc Pd/Pa ≤ 0,87.Do đó kết quả nghiên cứu cho thấy việc tiêm Adenosine để giãn mạch có thể chỉ cần thiết ở 40,7% số trường hợp .

Nghiên cứu của trung tâm tim mạch Manchester (Manchester Heart Center) trong 2 năm (2006 - 2008) với 528 ca (trường hợp) đo FFR trên 483 bệnh nhân cho thấy khi sử dụng ngưỡng chẩn đoán FFR là 0,8 như trong nghiên cứu FAME cho kết quả “ngưỡng” Pd/Pa trước tiêm Adenosine là 0,87[5] . Ngưỡng Pd/Pa ≤ 0,87có giá trị chẩn đoán dương tính 94,6% trong khi đó ngưỡng Pd/Pa ≥ 0,96có giá trị chẩn đoán âm tính 93%. Nghiên cứu của các tác giả Anh cho thấy có 250/528 (47,3%) số trường hợp nghiên cứu của họ có Pd/Pa ≥ 0,96hoặc Pd/Pa ≤ 0,87 và đưa ra kết luận việc sử dụng Adenosine có thể chỉ cần thiết trên 52,7% số trường hợp. Tương tự như vậy, khi sử dụng ngưỡng FFR là 0,75 như nghiên cứu DEFER các tác giả Anh đưa ra ngưỡng Pd/Pa trước tiêm Adenosine là 0,86. Ngưỡng Pd/Pa ≤ 0,86có giá trị chẩn đoán dương tính 95% trong khi đó ngưỡng Pd/Pa ≥0,93có giá trị chẩn đoán âm tính 95,7%. Kết luận việc sử dụng Adenosine tương ứng chỉ cần thiết trên 34,3% số trường hợp. Giá trị của chẩn đoán (diện tích dưới đường cong ROC) của các kết quả nói trên lần lượt là 0,86 và 0,87 cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu này[5]

2.3- Các tác dụng phụ doAdenosine

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh tác dụng phụ của Adenosine trên các bệnh nhân. [5-9] Tỷ lệ tác dụng phụ xảy ra do Adenosine trong nghiên cứu này cũng gần tương tự với các tác giả trên thế giới.

Chỉ số giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine có giá trị cao trong các trường hợp bệnh nhân có ngưỡng Pd/Pa ≥0,97hoặc Pd/Pa ≤ 0,87; trong một số trường hợp lâm sang, bệnh nhân không thể sử dụng Adenosine do các chống chỉ định, Adenosine còn chưa được sử dụng rộng rãi ở VN hiện nay. Trong các trường hợp đó nên chăng các bác sĩ can thiệp có thể sử dụng kết quả này để đánh giá tổn thương mạch vành mà không cần sử dụng Adenosine. Điều này có thể giúp hạn chế các tác dụng phụ xảy ra trên bệnh nhân và làm giảm thời gian tiến hành thủ thuật. Chúng tôi coi đây là giá trị chính của nghiên cứu này.

KẾT LUẬN

Từ tháng 5/2010 đến tháng 04/2011, chúng tôi tiến hành đánh giá FFR của 59 tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa ở 34 bệnh nhân, rút ra một số kết luận như sau:

1- Đặc điểm và mối tương quan giữa giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine và giá trị FFR

- Giá trị Pd/Pa trước tiêm Adenosine trung bình đo được của 59 tổn thương là: 0,92 ± 0,97. Giá trị Pd/Pa trước tiêm Adenosine thấp nhất là 0,46, cao nhất là 0,99. Phần lớn (67,8%) giá trị Pd/Pa trước tiêm Adenosine nằm trong khoảng 0,91-0,99.

- Có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa giá trị Pd/Pa trước tiêm Adenosine và chỉ số FFR |r|=0,703. Giá trị FFR sau khi tiêm Adenosine có thể được ước tính gần đúng bằng giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine thông qua phương trình tương quan tuyến tính: FFR = - 0,3404 + 1,288 x (giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine)

2- Các ngưỡng chẩn đoán giá trị FFR dựa trên giá trị Pd/Pa trước khi tiêm Adenosine

- Ngưỡng Pd/Pa = 0,88có giá trị dự đoán FFR tốt nhất với giá trị chẩn đoán đúng 84,48% các trường hợp, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97,6% và 75%. Diện tích dưới đường cong = 0,86.

- Ngưỡng Pd/Pa ≤ 0,87có giá trị chẩn đoán dương tính 100% trong khi đó ngưỡng Pd/Pa ≥ 0,97cũng có giá trị chẩn đoán âm tính 96,2%. Theo nghiên cứu chỉ có 40,7% số trường hợp cần thực sự tiêm Adenosine để xác định chính xác chỉ số FFR.