Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp trên thất bằng holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân van hai lá do thấp

TÓM TẮT

Nghiên cứu tiến hành trên 60 bệnh nhân (BN) bệnh van hai lá do thấp. Bệnh nhân được làm điện tim thường quy và ghi Holter điện tim 24 giờ trong 24 giờ đầu kể từ khi vào viện. Kết quả: 76,7% bệnh nhân rung nhĩ - cuồng nhĩ; 25% bệnh nhân có tần số tim nhanh ≥ 100 ck/phút; 5% bệnh nhân có khoảng ngừng xoang > 2,5 giây; 10% bệnh nhân có NTT trên thất; Chưa thấy sự khác biệt về rối loạn nhịp trên thất theo nhóm bệnh lý. Có mối liên quan giữa rung nhĩ – cuồng nhĩ với mức độ nặng của hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu EF%, ALĐMP tâm thu và huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, với p < 0,05 và p < 0,001. Tỷ lệ bệnh nhân NTT trên thất, số lượng NTT trên thất trung bình/24 giờ tăng theo mức độ nặng của hẹp, hở VHL và sự xuất hiện huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong buồng tim.

* Từ khóa: Bệnh van hai lá do thấp; Rối loạn nhịp trên thất; Holter điện tim 24 giờ.

STUDY OF THE SUPRAVENTRICULAR ARRHYTHMIAS BY HOLTER ECG IN PATIENTS WITH RHEUMATIC MITRAL VALVE

SUMMARY

            We investigated the supraventricular arrhythmias in 60 patients with rheumatic mitral valve by analyzing 24h ECG recordings. The results showed that 76,7% had atrial fibrillation – atrial flutter; 25% had tachycardia; 5% had sinus pauses > 2,5 seconds; 10% had supraventricular premature beats; There isn’t related between supraventricular arrhythmias and disease group. Atrial fibrillation – atrial flutter related to mitral valve disease, left atrial diameter, heart failure (NYHA), EF%, pulmonary artery systolic pressure and thrombose – vicious blood with p < 0,05 and p < 0,001. Both patients with supraventricular premature beats and number of supraventricular premature beats per 24h increase according to level of mitral valve disease and apperance of thrombose – vicious blood in heart’s chamber.

* Key words: Rheumatic mitral valve; Supraventricular arrhythmias; Holter ECG.

* Bệnh viện 103 – Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

            Bệnh van hai lá là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng tim mạch, nguyên nhân chủ yếu là do thấp tim. Các bệnh van tim bẩm sinh chiếm một tỷ lệ rất thấp.

            Bệnh van hai lá gây ra những rối loạn về huyết động và trong quá trình diễn biến của bệnh thường dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như: suy tim, tắc mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp lực động mạch phổi…và không thể không kể đến biến chứng rối loạn nhịp.

Holter điện tim là một lỹ thuật không xâm nhập, theo dõi điện tim liên tục cho phép quan sát được diễn biến của điện tim liên tục nên thấy được các loại rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền mà điện tâm đồ thông thường khó phát hiện được đầy đủ ở bệnh nhân bệnh tim mạch nói chung và bệnh van hai lá nói riêng. Việc phát hiện các rối loạn nhịp tim bằng Holter điện tim sẽ giúp bác sỹ lâm sàng có thái độ điều trị và dự phòng tốt hơn cho bệnh nhân bệnh van hai lá do thấp nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau:

- Khảo sát đặc điểm rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân bệnh van hai lá do thấp bằng Holter điện tim 24 giờ.

- Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với mức độ hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu (EF%), áp lực động mạch phổi tâm thu và huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong nhĩ trái -  tiểu nhĩ trái.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh van hai lá, điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch (A2) - Bệnh viện 103 từ tháng 4/2012 đến tháng 6/2013

*  Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

Bệnh nhân được chẩn đoán là tổn thương van hai lá bao gồm: hẹp van hai lá đơn thuần (HHL) và hở hẹp van hai lá phối hợp (HHoHL) (chưa được điều trị thuốc chống rối loạn nhịp hoặc ngừng thuốc ³ 5 ngày trước vào viện), nằm điều trị nội trú tại khoa A2 – Bệnh viện 103 từ tháng 4/2012 đến tháng 6/2013 và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN nặng đang phải điều trị cấp cứu như: suy tim nặng (suy tim độ IV), nhanh thất, rung thất, ngừng tuần hoàn...

- BN mắc bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim phì đại.

- BN có tổn thương van hai lá kèm tổn thương van ĐMC vừa và nặng.

- BN có tổn thương van hai lá nhưng có bệnh kèm theo cũng gây rối loạn nhịp như: cường chức năng tuyến giáp, viêm tuyến giáp...

- BN rối loạn điện giải, đang dùng thuốc ảnh hưởng nhiều đến rối loạn nhịp như: Atropin, chẹn thụ thể bêta 1...

- BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu:

            Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang. Trình tự nghiên cứu bao gồm những bước sau:

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Tiến hành làm các xét nghiệm thường quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim 12 đạo trình.

- Siêu âm tim: thực hiện siêu âm kiểu TM, 2D, Doppler màu theo hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam, đo các thông số: LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWs, EF%, áp lực động mạch phổi tâm thu, diện tích van hai lá, mức độ hở van hai lá, máu đông – máu quẩn trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.

- Ghi Holter điện tim 24 giờ.

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu:

- Chẩn đoán mức độ hẹp, hở van hai lá trên siêu âm tim.

- Mức độ tăng áp lực động mạch phổi theo tiêu chuẩn của Eugene Braunwald (1997).

- Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Framingham 1993

- Chẩn đoán độ suy tim dựa vào bảng phân độ suy tim “Hội tim mạch New York” (NYHA)

- Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Holter điện tim theo Minnesota (1982)

* Xử lý số liệu:

Sử dụng các thuật toán thống kê trong y học, phần mềm SPSS 16.0.

Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 1. Đặc điểm phân bố theo nhóm nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu thấy trong 60 đối tượng nghiên cứu có 9 BN hẹp van hai lá đơn thuần chiếm 15% và 51 BN hẹp, hở van hai lá phối hợp chiếm 85%.

Bảng 2. Mức độ hẹp van hai lá của nhóm nghiên cứu

Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu theo mức độ HHL như sau: HHL nhẹ chiếm 11,7%, HHL vừa chiếm 6,7%, HHL khít là 23,3% và HHL rất khít cao nhất với 58,3%. Kết quả này cũng tương tự tác giả Zafar Niaz (2005) khi nghiên cứu rung nhĩ trong hẹp van hai lá và mối liên quan với ĐKNT, diện tích van và huyết khối nhĩ trái thấy: HHL nhẹ, vừa là 12,5%, HHL khít là 21,4% và HHL rất khít chiếm 66,1% [14].

Bảng 3. Mức độ hở van hai lá của nhóm nghiên cứu

Qua khảo sát bằng siêu âm tim thấy có 9 bệnh nhân không có hở van hai lá (15%), bệnh nhân hở van hai lá nhẹ chiếm ưu thế (32 bệnh nhân chiếm 53,3%). Một số ít bệnh nhân hở van hai lá nặng (5 bệnh nhân chiếm 8,3%). 

Bảng 4. Biến chứng suy tim

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đến viện trong tình trạng suy tim độ III (76,7%), suy tim độ I gặp ít chiếm tỷ lệ 6,7%. Như vậy suy tim là tiến triển tự nhiên của bệnh van hai lá do thấp, hầu hết bệnh nhân đến viện khi đã có suy tim, thậm chí suy tim mức độ nặng. Nghiên cứu này có kết quả tương tự Antunes - MJ nghiên cứu ở 241 BN bệnh van hai lá, hầu hết bệnh nhân đến viện khi đã có suy tim độ III và IV (95,02%) [6].

Bảng 5. Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất trên Holter điện tim 24 giờ

Tần số tim trung bình/24h là 91,83±17,78, tần số tim nhanh gặp ở 15 bệnh nhân chiếm 25%, không bệnh nhân nào có nhịp chậm. Có 6 bệnh nhân có NTT trên thất với số lượng NTT trên thất trung bình/24h là 93,5±113,31. Rung nhĩ chiếm đa số với tỷ lệ 66,7%, rung, cuồng nhĩ gặp ở 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10%.

2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với mức độ hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu (EF%), áp lực động mạch phổi tâm thu và huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong nhĩ trái -  tiểu nhĩ trái.

Bảng 6. Mối liên quan giữa RL nhịp trên thất với mức độ hẹp van hai lá

Tỷ lệ bệnh nhân có NTT trên thất và số lượng NTT trên thất/24h trung bình ở nhóm HHL khít và rất khít cao hơn nhóm HHL nhẹ và vừa nhưng chưa có ý nghĩa. Tỷ lệ gặp rung nhĩ - cuồng nhĩ ở nhóm HHL khít và rất khít cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm HHL nhẹ và vừa, với p < 0,001. Kết quả tương tự Nguyễn Thị Minh Tuyết (2001): Rung nhĩ ở nhóm HHL khít chiếm tỷ lệ cao nhất (80,8%), nhóm HHL vừa và nhẹ tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn (50%) [5]. Trịnh Thị Lý (2010): Rung nhĩ ở nhóm HHL khít chiếm tỷ lệ cao (89,65%), Nhóm HHL chưa khít chiếm tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn (59,52%) [4].

Bảng 7. Mối liên quan giữa RL nhịp trên thất với mức độ hở van hai lá

Tần số tim trung bình và số lượng NTT trên thất/24h của nhóm HoHL vừa và nặng lớn hơn nhóm không hở và HoHL nhẹ (p > 0,05). Tỷ lệ rung nhĩ - cuồng nhĩ ở nhóm HoHL vừa và nặng chiếm 68,4% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không hở và HoHL nhẹ chiếm 65,9%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.

Bảng 8. Mối liên quan giữa RL nhịp trên thất với đường kính nhĩ trái

Nhóm ĐKNT ≥ 45mm có tỷ lệ rung nhĩ - cuồng nhĩ chiếm 88% cao hơn nhóm ĐKNT < 45mm là 20%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001. Kết quả nghiên cứu tương tự Mrozowska E (1999): kích thước nhĩ trái là yếu tố quan trọng nhất của rung nhĩ. Rung nhĩ có liên quan chặt chẽ với hẹp van hai lá và bệnh van hai lá kết hợp [10]. Wachtell K (2010): Trong phân tích đa biến, tăng đường kính nhĩ trái làm tăng nguy cơ khởi phát rung nhĩ mới [13].

Bảng 9. Mối liên quan giữa RL nhịp trên thất với mức độ suy tim theo NYHA

Tần số tim trung bình tăng dần tương ứng với mức độ suy tim tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ gặp rung nhĩ - cuồng nhĩ cũng tăng lên tương ứng với mức độ nặng của suy tim, với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Trịnh Thị Lý (2010): tỷ lệ rung nhĩ ở nhóm suy tim độ II là 67,57% thấp hơn nhóm suy tim độ III, IV là 86,67% [4]. Targoński R (2013): khi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lâm sàng của rung tâm nhĩ trong suy tim sung huyết thấy rằng mức độ nặng của suy tim theo NYHA có liên quan đến sự xuất hiện của rung nhĩ [12].

Bảng 10. Mối liên quan giữa RL nhịp trên thất với phân số tống máu EF%

Tần số tim trung bình ở nhóm bệnh nhân có EF < 40% cao hơn nhóm bệnh nhân EF ≥ 40%, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ rung nhĩ - cuồng nhĩ ở nhóm bệnh nhân EF < 40% (100%) cao hơn nhóm bệnh nhân EF ≥ 40% (74,1%), với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê. Kết quả tương tự tác giả Hanna IR (2006): ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, tăng tỷ lệ dự báo nguy cơ cao xuất hiện rung nhĩ độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống khác cho các chứng rối loạn nhịp tim [7].

Bảng 11. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với ALĐMP tâm thu

Tỷ lệ gặp rung nhĩ - cuồng nhĩ tăng theo mức độ tăng ALĐMP tâm thu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Lê (2003): tỷ lệ rung nhĩ ở nhóm tăng ALĐMP nhẹ là 11.1% thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tăng ALĐMP vừa là 38,6%, với p < 0,05 [3]. Rottlaender D (2012): nghiên cứu về tác động của rung nhĩ ở BN tăng ALĐMP đã đưa ra kết luận rằng tăng ALĐMP có liên quan với tăng tỷ lệ rung nhĩ. Sự xuất hiện của rung nhĩ trong trường hợp tăng ALĐMP làm tiến triển và tăng nặng bệnh trên lâm sàng [11].

Bảng12. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với huyết khối, máu quẩn tự nhiên trong nhĩ trái và tiểu nhi trái.

Tần số tim trung bình và tỷ lệ ngoại tâm thu trên thất/24h ở nhóm không có HK-MQ nhĩ trái và tiểu nhĩ trái cao hơn nhóm có HK-MQ trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nhóm có HK-MQ trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái có tỷ lệ gặp rung nhĩ -cuồng nhĩ (96,2%) cao hơn nhóm không có HK-MQ (61,8%), và sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả trên hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trước đó như Zafar Niaz (2005): Có sự kết hợp chặt chẽ giữa rung nhĩ và huyết khối nhĩ trái (p = 0,002) [14]. Mahmood ul Hassan (2010): Tần suất xuất hiện cục máu đông ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thực quản ở BN HHL nặng là phổ biến và thường xuyên hơn ở những BN bị rung nhĩ và ĐKNT ≥ 45mm [9].

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp trên thất bằng Holter điện tim 24 giờ ở 60 bệnh nhân bệnh van hai lá do thấp chúng tôi rút ra kết luận sau:

Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất ở BN bệnh van hai lá do thấp.

- 76.7% bệnh nhân rung nhĩ - cuồng nhĩ.

- 25% bệnh nhân có tần số tim nhanh ≥ 100 ck/phút.

- 5% bệnh nhân có khoảng ngừng xoang > 2,5 giây.

- 10% bệnh nhân có NTT trên thất.

- Chưa thấy sự khác biệt về rối loạn nhịp trên thất theo nhóm bệnh lý.

2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với mức độ hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu (EF%), áp lực động mạch phổi tâm thu và huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong nhĩ trái -  tiểu nhĩ trái.

- Có mối liên quan giữa rung nhĩ – cuồng nhĩ với mức độ nặng của hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu EF%, ALĐMP tâm thu và huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, với p < 0,05 và p < 0,001.

- Tỷ lệ bệnh nhân NTT trên thất, số lượng NTT trên thất trung bình/24 giờ tăng theo mức độ nặng của hẹp, hở VHL và sự xuất hiện huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong buồng tim.