Đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Đà Nẵng

TÓM TẮT

Có 334 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành thì đầu từ 10/2006 đến 12/2013, nam 66,8% và nữ 33,2%, tuổi trung bình 59,7 ± 12,5 tuổi

Thời gian cửa – bóng trung bình 134 ± 58 (phút), trong đó có 32,5% trường hợp < 90 phút.

Động mạch thủ pham: động mạch liên thất trước 46,3%, động mạch vành phải 35,9% và động mạch mũ 17,8%

ABSTRACT

Percutaneous coronary intervention (PCI) has been developed in Danang hospital since October/2008 and become an effective method to treat coronary heart disease.

Primary PCI were perfomed in 334 patients with ST-elevation myocardial infacrtion from October/2006 to December/2013. Male 66.8% and female 33.2%, mean age 59.7 ± 12.5 (years).

The door to ballon time was 134 ± 58 (minutes), 32.5% cases under 90 minutes.

The culprit coronary artery: LAD 46.3%, RCA 35.9% and LCx 17.8%.

The procedural anh clinical successful rate of these PCI were 92.7% and 91.3%, respectively. The major complications were bloc A – V III (12.9%), ventricular tachycardia or fibrillation (6.6%), reccurent MI (3%), early stent thrombosis (3%), cerebral hemorrhage (1.2%), coronary artery perforation (0.9%) and emergency CABG (0.3%). The mortality rates was 7.5%.  

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh tim mạch quan trọng và phổ biến nhất ở các nước phát triển, theo ước tính hiện nay ở Mỹ có khoảng 13 triệu người bị bệnh mạch vành và hàng năm có khoảng 650.000 trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) mới, với khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành hàng năm [4,5]. NMCT cấp ST chênh lên là một cấp cứu nội khoa thường gặp, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và có xu hướng tăng nhanh đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.

Can thiệp động mạch vành thì đầu nhằm nhanh chóng tái thông động mạch vành thủ phạm gây NMCT cấp, qua đó cải thiện khả năng sống còn của vùng cơ tim hoại tử do thiếu máu cơ tim cục bộ và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên.

Tại Việt Nam, chuyên ngành tim mạch học can thiệp ngày càng phát triển và can thiệp động mạch vành thì đầu trong NMCT cấp ST chênh lên trở nên thường qui ở các trung tâm tim mạch lớn.  

Chụp và can thiệp động mạch vành qua da được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/2006 đến nay với kết quả khả quan, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tim mạch bằng kỹ thuật cao.

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành thì đầu trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh viện Đà Nẵng”.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm các bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên xảy ra dưới 12 giờ được can thiệp động mạch vành thì đầu tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/2006 đến tháng 12/2013.

Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu.

Đối tượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên:

1. Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên dựa vào lâm sàng, điện tâm đồ, biến đổi men tim theo thời gian.
2. Ghi nhận tình trạng huyết động, rối loạn nhịp tim, phân vùng tổn thương nhồi máu cơ tim.
3. Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu theo khuyến cáo ACC/AHA [1].
4. Thời gian cửa – bóng (thời gian từ phòng cấp cứu cho đến thời điểm dây dẫn đường cho bóng và stent vượt qua vị trí tổn thương động mạch vành trong đơn vị can thiệp tim mạch )
5. Đánh giá kết quả chụp động mạch vành: phân bố và mức độ tổn thương động mạch vành.
6.  Kết quả can thiệp động mạch vành: thành công về thủ thuật, lâm sàng. Ghi nhận biến chứng: NMCT tái phát, rối loạn nhịp tim/ huyết động, tai biến mạch máu não, tử vong.
7.  Xử lý và phân tích số liệu thống kê bằng phương pháp thống kê y học.

KẾT QUẢ

3.1. Tổng số bệnh nhân: 334 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên xảy ra dưới 12 giờ được can thiệp động mạch vành thì đầu. Trong đó, 111 nữ (33,2%) và nam:  223 người (66,8%)

Tuổi trung bình:  59,7 ± 12,5 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 25 tuổi và lớn tuổi nhất là 94 tuổi.

3.2.  Nhồi máu cơ tim theo nhóm tuổi

Bảng 7:

Tuổi	Số bệnh nhân	Tỷ lệ
< 50 tuổi	36	10,9%
50 – 60 tuổi	135	40,4%
> 60 tuổi	163	48,7%

Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm đa số (48,7%), tuy nhiên nhóm bệnh nhân trẻ < 50 tuổi bị NMCT chiếm tỷ lệ đáng kể (10,9%).

3.3.  Thời gian cửa – bóng:

Thời gian trung bình:  134 ± 58 (phút)

Thời gian cửa – bóng  < 90 phút:  32,5%

3.4.   Phân vùng tổn thương nhồi máu cơ tim (bảng 2)

Phân vùng	Bệnh nhân	Tỷ lệ	P
NMCT sau – dưới	176	52,6%	> 0,05
NMCT thành trước	158	47,4%

Phân độ lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch vành:

Bảng 3:

		Trường hợp	Tỷ lệ
Killip	I	237	70,9%
	II	78	23,4%
	III	16	4,8%
	IV	3	0,9%
Động mạch thủ phạm	ĐMLTT	155	46,3%
	ĐMMũ	59	17,8%
	ĐMVP	120	35,9%
Hình thái tổn thương	Typ A	99	22,6%
	Typ B1	117	35,1%
	Typ B2	84	32,2%
	Typ C	34	10,1%

Tỷ lệ can thiệp thành công và biến chứng chính:

Bảng 4:

	Trường hợp	Tỷ lệ
Thành công về thủ thuật	310	92,7%
Thành công về lâm sàng	305	91,3%
Tử vong	25	7,5%
NMCT tái phát	10	3%
Thủng mạch vành	3	0,9%
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành	1	0,3%
Huyết khối sớm trong stent	10	3%
Xuất huyết não	4	1,2%
Bloc nhĩ – thất độ III	43	12,9%
Nhanh thất, rung thất	22	6,6%

4. BÀN LUẬN:

Can thiệp động mạch vành thì đầu trong điều trị NMCT cấp ST chênh lên nhằm nhanh chóng phục hồi dòng chảy động mạch vành thủ phạm, cải thiện khả năng sống còn của vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ, đây là phương pháp điều trị có tỷ lệ thành công cao, khá an toàn và rất hiệu quả [10,11,14,15]. 

Có 334 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp mạch vành thì  đầu, trong đó phần lớn bệnh nhân là nam giới (66,8%) và tuổi trung bình 59,7 ± 12,5, kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác ở trong nước [8,9,14]; bệnh nhân NMCT có khuynh hướng trẻ hóa với 10,9% có độ tuổi dưới 50, trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 25 tuổi bị NMCT cấp trước rộng; kết quả này cho thấy bệnh lý NMCT có vẻ ngày càng ảnh hưởng đến nhóm bệnh nhân trẻ tuổi so với trước đây, trong đó có vai trò của các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình đối với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi này, điều này cần được nghiên cứu thêm.

Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng ( GUSTO-IIb, EMERALD, NRMI, v.v.) đã chứng minh rằng thời gian từ khi bệnh nhân NMCT cấp tiếp xúc với nhân viên y tế đầu tiên cho đến khi được can thiệp động mạch vành càng ngắn thì càng làm giảm nguy cơ tử vong và làm giảm các biến chứng đồng thời làm tăng  khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài [2,3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian cửa - bóng trung bình là 134 ± 58 (phút), trong đó có 32,5% trường hợp đạt mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của ACC/AHA (thời gian cửa – bóng < 90 phút), các trường hợp này chủ yếu là bệnh nhân nhập viện đầu tiên tại Bệnh viện Đà Nẵng. Có nhiều tác giả trong nước nghiên cứu thời gian cửa – bóng trong can thiệp động mạch vành thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên [11,16,17,18,19] với thời gian cửa – bóng trung bình thay đổi từ 73 phút đến 249 phút, thời gian này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: thời gian từ khi đau ngực đến khi vào bệnh viện có khả năng can thiệp động mạch vành, phân độ và biến chứng NMCT cấp (có phải hồi sức tim mạch hay không), thời gian nhập viện (trong hay ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ), khả năng kinh tế + bảo hiểm y tế, nhóm Tim mạch can thiệp thường trực 24/24 giờ...Do đó cần nỗ lực từ nhiều phía (bệnh nhân, trung tâm vận chuyển cấp cứu, phòng cấp cứu, đơn vị can thiệp mạch vành...) để đạt mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của ACC/AHA [1].

Không có sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về tỷ lệ NMCT thành trước và vùng sau – dưới (52,6% và 47,4%), kết quả của T.Q. Bình là 48% - 52% [16] và Đ.X. Chiến là 61,8% - 38,2% [17].

Chụp động mạch vành xác định động mạch thủ phạm gây NMCT cấp: động mạch liên thất trước 46,3%, động mạch vành phải 35,9% và động mạch mũ 17,8%. Kết quả này tương tự với các tác giả khác (bảng dưới) và phù hợp với chẩn đoán phân vùng NMCT lúc nhập viện.

	T.Q.Bình [16]	N.L.X.Phương [10]	Đ.X.Chiến [18]
ĐMLLT	47%	46,7%	43,8%
ĐMVP	43%	43,3%	35,8%
ĐMMũ	10%	10%	10,4%

Đánh giá hiệu quả sau can thiệp động mạch vành, thành công thủ thuật – lâm sàng của chúng tôi lần lượt là 92,7% và 91,3%, tỷ lệ tái tưới máu thành công khá cao và tương đồng với các tác giả khác trong nước với tỷ lệ từ 86,7% đến 96% [9,10,11,14,16]. Phân độ Killip trong NMCT cấp và hình thái tổn thương động mạch vành (theo phân loại của ACC/AHA) có liên quan đến khả năng thành công của thủ thuật can thiệp động mạch vành. Theo H.T.Cang và V.T.Nhân [14] tổn thương động mạch vành typ C có tỷ lệ thành công thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với các tổn thương khác, tỷ lệ thất bại của can thiệp tổn thương typ C là 7,2% cao hơn nhiều so với tổn thương typ B (2,3%). Tỷ lệ thất bại thủ thuật của chúng tôi là 7,3% chủ yếu ở tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính, tổn thương xơ vữa, vôi hóa nặng nề và ảnh hưởng nhiều nhánh động mạch vành.

Các rối loạn nhịp hay gặp là bloc nhĩ – thất độ III cần phải đặt máy tạo nhịp tạm thời (12,9%), nhịp nhanh thất và rung thất (6,6%) được chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện, trong quá trình can thiệp cấp cứu khó phân biệt được biến chứng này xảy ra do diễn biến NMCT hay do biến chứng của thủ thuật. Có 3 trường hợp thủng mạch vành gây tràn máu màng tim gặp ở tổn thương mạch vành vôi hóa nặng và gập góc, chúng tôi đã chẹn bóng mạch vành tại chỗ thủng kèm dẫn lưu dịch màng tim thành công. Có 10 trường hợp NMCT tái phát do huyết khối sớm trong stent được can thiệp thành công trong 8 trường hợp và 2 trường hợp tử vong do huyết khối cấp (<24 giờ) gây choáng tim, suy hô hấp; có 4 trường hợp xuất huyết não tự ổn định và 1 trường hợp cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu do không thể tiếp cận được lỗ động mạch vành phải bất thường.

Có 24 trường hợp tử vong (chiếm 7,5%) trong thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của T.Q.Bình là 5,9% [14], N.Q.Tuấn 9,6% [20], H.V.Thưởng 6% [11], sự khác biệt về tỷ lệ tử vong được lý giải do tình trạng bệnh nhân trước can thiệp theo phân độ Killip và mức độ tổn thương động mạch vành của các nghiên cứu khác nhau, tình trạng suy tim nặng có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng của bệnh nhân NMCT cấp. Bệnh nhân NMCT Killip 1, 2 và tổn thương mạch vành typ A, B chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 94,3% và 89,9%.          

5. KẾT LUẬN

-  334 bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp mạch vành thì đầu, bệnh nhân > 50 tuổi (89,9%).

-   Vùng tổn thương nhồi máu thành trước và vùng sau - dưới không có sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05).

-    Phân độ lâm sàng Killip 1 và 2: 94,3%.

-    Tổn thương mạch vành typ A (22,6%), typ B (67,3%) và typ C (10,1%).

-     Động mạch thủ phạm: động mạch liên thất trước 46,3%, động mạch vành phải 35,9% và động mạch mũ 17,8%

-    Tỷ lệ thành công thủ thuật – lâm sàng: 92,7% và 91,3%.

-   Biến chứng: Bloc nhĩ – thất III (12,9%), nhanh thất, rung thất (6,6%), NMCT tái phát (3%), huyết khối sớm trong stent (3%), tai biến mạch máu não (1,2%), thủng mạch vành (0,9%).

-    Tỷ lệ tử vong: 7,5%.