Tìm hiểu đặc điểm một số biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da

TÓM TẮT

Mục tiêu: Chúng tôi nghiên cứu đặc điểm các biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành.

Phương pháp và kết quả: 45 bệnh nhân với tuổi trung bình 68.98 ± 9.83 năm được ghi nhận có biến chứng cơ học khi can thiệp động mạch vành trong thời gian từ tháng 9/2012 đến tháng 8/2014. Các biến chứng cơ học gặp phải là rơi stent 0,37%; thủng động mạch vành 0,28%; nứt vỡ động mạch vành 0,24%; tách thành động mạch vành 0,39% và tách thành động mạch chủ 0,064%. Trong nhóm thủng động mạch vành có 3 bệnh nhân có ép tim khi can thiệp và 4 ca ép tim sau khi can thiệp; Có 8 ca có sốc tim và 2 ca tử vong trong nhóm này. Trong nhóm nứt vỡ động mạch vành có 1 ca có ép tim trong can thiệp và 2 ca ép tim sau khi can thiệp; Có 2 ca sốc tim ở nhóm bệnh nhân này. Trong nhóm tách thành động mạch vành có 5 bệnh nhân có sốc tim.

Kết luận: Các biến chứng cơ học khi can thiệp động mạch vành là thấp nhưng khá nguy hiểm và có thể gây tử vong cho bệnh nhân.

Abstracts

Objects: We investigated the characters of periprocedural complications of percutanous coronary intervention(PCI).

Methods and Results: 45 patients (pts), aged 68.98 ± 9.83 years. Complications seen during PCI include stent loss (0,37%), coronary artery perforation (0,28%), coronary artery rupture (0,24%), coronary artery dissection (0,39%) and aortic artery dissection (0,064%). In patients with coronary perforation, there were 3 patients of cardiac temponade during procedure and 4 patients of cardiac temponade after procedure. There were 8 patients of cardiac shock and 2 patients of death in patients with coronary perforation. In patients with coronary rupture, there were 1 patients patients of cardiac temponade during procedure and 2 patients of cardiac temponade after procedure. There were 2 patients of cardiac shock in patients with coronary rupture. There were 5 patients of cardiac shock in patients with coronary dissection.

Conclusions: Periprocedural complications rate of percutanous coronary intervention is low but severe and maybe caused to death.

ĐẶT VẤN ĐỀ.

Bệnh động mạch vành là can nguyên gây tử vong lớn nhất và là gánh nặng bệnh tật ở các nước phát triển và đang phát triển. Mỗi năm 700000 bệnh nhân nhập viện do nhồi máu cơ tim và hơn 50% số bệnh nhân này tử vong tại Hoa Kỳ [1]. Trong vài thập kỷ qua, đã có sự tiến bộ lớn trong can thiệp động mạch vành qua da ở nước ta làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh lý mạch vành [2,3].. Bên cạnh đó, can thiệp động mạch vành qua da cũng có những biến chứng nhất định. Biến chứng cơ học (Thủng động mạch vành, tách thành động mạch vành, nứt hoặc vỡ động mạch vành, tách thành động mạch chủ...) là những biến chứng hiếm gặp nhưng lại là những biến cố nguy hiểm. Nó là thỏch thức khụng nhỏ mà chúng đem lại khi chỳng xảy ra. Tại Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiờn cứu sõu về vần đề này nờn chỳng tụi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng cơ học trong can thiệp ĐMV qua da”.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Bệnh nhân: 45 bệnh nhân được ghi nhận có biến chứng cơ học trong 4639 bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Việt nam thời gian từ 9/2012 đến 8/2014.

Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

Các biến chứng cơ học ghi nhận bao gồm:

- Rơi stent trong quá trỡnh can thiệp: hiện tượng stent trượt khỏi bóng khi stent chưa được nong lên và chưa đưa vào đúng vị trớ tổn thương trên động mạch vành trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da [4-5].

- Thủng động mạch vành: Thủng hoặc rách động mạch vành do can thiệp là hiện tượng sự thoỏt mỏu và thuốc cảm quang ngoài lũng mạch xẩy ra trong quá trình làm thủ thuật do sang chấn cơ học cỏc dụng cụ sắt nhọn gõy nờn “Wire, khoan cắt mảng xơ vữa ..” được đánh giá qua phim chụp mạch vành [6].

- Nứt, vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp: Stephen G. Ellis và cộng sự đá phát triển phõn loại thủng động mạch vành dựa vào tổn thương động mạch vành và mức độ thoỏt mỏu trờn phim chụp ĐMV (chia làm 3 loại).

+ Loại I: Thủng mạch vành cú thoỏt thuốc ra ngoài lũng mạch nhưng không thấy dấu hiệu tỏch thành mạch vành

+ Loại II: Đổi màu màng ngoài tim hoặc biến đổi khả năng thải trừ thuốc cản quang cơ tim (myocardial blush), nhưng không nhỡn thấy lỗ rách (kích thước ≤1mm). + Loại III: Nhỡn thấy rừ dũng thuốc cản quang thoỏt qua lỗ rỏch > 1 mm, và thủng mạch vành vào những khoang giải phẫu như xoang vành hay thất phải.

- Tách động vành trong quá trình can thiệp nặng:

+ Type A. Hình cản quang tách rời rất nhỏ trong lòng ĐMV, không nhỡn thấy đổi màu trên phim chụp mạch

+ Type B. Thấy hình ảnh hai lũng song song, ngăn cách bởi vựng khụng cản quang, không có đổi màu trên phim chụp mạch

+ Type C. Thoát thuốc ra ngoài lòng mạch, có đổi màu trên phim chụp mạch.

+ Type D. Tổn thương lòng mạch dạng xoắn khi bơm thuốc vào.

+ Type E. Có tổn thương mới.

+ Type F. Tổn thương không phải type A-E nhưng có giảm dòng chảy hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [7]

- Tách thành động mạch chủ trong quá trình can thiệp: Phân loại theo Dunning dựa vào tương phản cảm quang qua hình ảnh chụp ĐMV qua da như sau.

+ Nhóm 1: Độ tương phản cảm quang liên quan với đỉnh của ĐMV.

+ Nhóm 2: Hình ảnh tách thanh lan lên ĐMC lên có kích thước < 40mm.

+ Nhóm 3: Hình ảnh tỏch thành lan lên ĐMC lên có kích thước > 40mm. [8].

Xử lý số liệu: Các số liệu của nghiên cứu đều được nhập và sử lý theo các thuật toán thống kê trên máy tính với sự trợ giúp của phần mềm SPSS for Windows version 17.0. (SPSS. Inc South Wacker Drive, Chicago, IL).

KẾT QUẢ.

45 bệnh nhân có biến chứng cơ học trong 4639 bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da từ 9/2012 đến 8/2014 đã được ghi nhận. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân bị biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành được trình bày ở bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân bị biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành.

ĐMV: động mạch vành; TBMMN: tai biến mạch máu não; BN: bệnh nhân

Tỷ lệ các biến chứng cơ học gặp phải trong 4639 bệnh nhân can thiệp động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở biểu đồ 1. Tỷ lệ một số biến chứng gồm thủng ĐMV do Wire can thiệp 13 bệnh nhõn chiếm 0.28%. 11 bệnh nhõn nữ, vỡ động mạch vành do nong búng, nong stent chiếm 0.24%. Tách thành ĐMV 18 bệnh nhõn chiếm 0.39%. Tách thành ĐMC 3 bệnh nhõn chiếm 0.064%.  Rơi stent là 0.37%.
 

Biểu đồ 1: Tỷ lệ các biến chứng cơ học khi can thiệp ĐMV.

Đặc điểm thủng động mạch vành do dây dẫn can thiệp được trình bày ở bảng 2, 3. Nứt vỡ động mạch vành do can thiệp ở bảng 4,5. Tách thành động mạch vành ở bảng 6,7. Chúng tôi cũng gặp 3 bị tách động mạch chủ khi can thiệp. Cả 3 bệnh nhân đều bị tỏch thành do Guiding catheter can thiệp 1 do guiding vành phải JR4 làm búc tỏch từ động mạch vành phải lên động mạch chủ. 2 bệnh nhõn cũn lại do đặt Guiding EBU 3.75 làm tách thành động mạch chủ từ xoang vành trỏi. Tất cả đều tách thành động mạch chủ nhúm 2 theo Dunning.

Bảng 2. Đặc điểm thủng động mạch vành do dây can thiệp (wire) trong quá trình can thiệp động mạch vành

Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân có thủng động mạch vành do dây can thiệp (wire) trong quá trình can thiệp động mạch vành

Bảng 4. Đặc điểm nứt vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp động mạch vành

Bảng 5. Đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân có nứt vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp động mạch vành.

Bảng 6. Đặc điểm tách thành động mạch vành trong quá trình can thiệp động mạch vành

Bảng 7. Đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân có tách thành động mạch vành trong quá trình can thiệp động mạch vành

BÀN LUẬN.

Hậu quả của thủng động mạch vành chủ yếu là gây ra bởi tràn dịch màng ngoài tim và gây ra hiện tượng ép tim cấp trên lâm sàng. Nên bệnh nhân có biểu hiện đau ngực tăng, khó thở tăng dần, huyết áp hạ, nhịp tim tăng hoặc giảm và gây nên tử vong cho bệnh nhân bị biến chứng. Nghiên cứu Lloyd W. Klein cho thấy tỉ lệ tử vong là 19%, tỉ lệ ép tim cấp là 63% đối với tổn thương type III. Tỉ lệ tử vong có thể đến 60%, liên quan đến tràn dịch màng tim tiến triển nhanh trong vòng 20 phút đầu tiên. Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ tử vong chung của thủng mạch vành từ 2,5-8%, trong đó tỉ lệ tử vong sau tổn thương type III vẫn duy trì ở mức cao (22-44%) [10]. Vậy những biểu hiện lâm sàng này là những dấu hiệu phát hiện bệnh nhân bị tràn máu màng tim sớm để có những phương thức xử trí kịp thời.

Trong nguyên nhân gây nứt - vỡ động mạch vành thì nguyên nhân gây stent chiếm 90.91%. Phân loại nứt - vỡ theo Ellis type II có 5 bệnh nhân chiếm 45%, type III có 3 bệnh nhân chiếm 27.3%. Thường tổn thương nứt - vỡ động mạch vành đều xẩy ra trên nền động mạch vành xoăn vặn, vôi hóa nhiều. Dưới tác dụng cơ học lên thành mạch của bóng nong, stent động mạch vành (thường đường kính bóng hoặc stent / ĐMV > 1.1) làm cho mạch vành bị nứt nhiều điểm và xé rách động mạch vành. Đây là tổn thương rất nặng và khắc phục rất khó khăn. Như theo Ajluni SC và cộng sự: tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch là 1,3 ± 0,3 có tỷ lệ nứt - vỡ ĐMV cao hơn so với tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch là 1,0 ± 0,3 với p < 0,001[11], Z. Rahman và các cộng sự: sử dụng tỷ lệ kích thước bóng/ đường kính lòng mạch > 1,1 thì lóc tách ĐMV lớn gấp 2 - 3 lần so với sử dụng tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch < 1,1 [12]. Còn nghiên cứu của François Schiele và cộng sự thì nhưng tổn thương động mạch vành do stent và bóng thường là Ellis type III, cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi [13].

KẾT LUẬN

Các biến chứng cơ học khi can thiệp động mạch vành là thấp nhưng khá nguy hiểm và có thể gây tử vong cho bệnh nhân.