Đánh giá rối loạn nhịp tim (RLNT) trung hạn sau bít thông liên thất (TLT) bằng dụng cụ qua da ở bệnh nhân thông liên thất trên 6 tuổi

Tóm tắt:
Mục tiêu: Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp bít TLT bằng dù qua da, tìm hiểu RLNT sau bí dù và các yếu tố ảnh hưởng.

Phuơng pháp và kết quả: Tiến hành hồi cứu, tiến cứu theo dõi dọc trên 26 bệnh nhân (11 nam và 15 nữ)  sau bít thành công TLT bằng dụng cụ qua da, trong đó có 2(7,7%) TLT phần cơ, và 24(92,3%) TLT phần màng. 4 bệnh nhân (15,4%) được sử dụng dụng cụ Coil Pfm và 22 bệnh nhân (84,5%) sử dụng dụng cụ bít CÔĐM. Thời gian theo dõi 6 tháng. Các biến chứng: tử vong 0 trường hợp, tan máu không cần truyền máu 1 trường hợp, tắc mạch và Osler 1 trường hợp. RLNT nhận thấy ở 4 trường hợp (15,4%) 1 BAV3, tất cả đều tự hồi phục và không cần đặt máy tạo nhịp. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến RLNT nhân thấy kích thước dụng cụ quá so với quy định là một yếu tố ảnh hưởng.

Kết luận: Đóng TLT bằng dụng cụ bít CÔĐM bước đầu cho kết quả đáng khích lệ về hiệu quả mức độ an toàn của nó, làm giảm nguy cơ RLNT đặc biệt là BAV3. tuy nhiên cần phải mở rộng nghiên cứu để khẳng định lợi ích của việc sử dụng dụng cụ này.

Abstract:
Aim: To initially evaluate the effectiveness of the method of transcatheter closure ventricular septal defect percutanous, the rate of arrhythmia after this method and the influencing factors. 
Methods and results: Retrospective, prospective, follow-up with 26 patients (11 male and 15 female) after transclosure ventricular septal defect percutanous succesfuly , 2 (7.7%) VSD muscular, and 24 (92.3%) VSD perimembranous. 4 patients (15.4%) used Coil pfm and 22 patients (84.5%) used transcatheter closure of PDA devices. Follow – up: 6 months. Patient mean age was 18,8 years (range, 7 years to 42 years), and mean weight was 43 kg (range, 28 to 53,5 kg). The VSD mean size was 7 mm (range, 4 to 16 mm), Complications: no deaths occured, one case haemolysis without a blood transfusion,one patient: thrombolysis needing surgery vascula and Osler. Arrhythmia in 4 cases (15.4%): CVAB was transient in one patient. Analysis: one rick factors is found: overside of the divices. 
Conclusion: transcatheter closure ventricular septal defect percutanous used transcatheter closure of PDA devices initially encouraging results on the effectiveness of its safety level, reduce the risk of especially CAVB. However need to expand research to confirm the benefits of using this device. 

Đặt vấn đề:                                                                                         
TLT là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất sau dị tật bẩm sinh ở van ĐMC, chiếm khoảng 25% các bệnh tim bẩm sinh. TLT lỗ nhỏ rất hay gặp, thường dung nạp rất tốt, và có khả năng tự đóng cao. Tỷ lệ tự đóng lại của các trường hợp TLT lỗ nhỏ ở trẻ em lên tới 75%. Ngược lại TLT lỗ lớn nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ tiến triển thành TALĐMP với các mức độ khác nhau, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Điều trị TLT tốt nhất là ở giai đoạn chưa có TALĐMP bằng cách đóng lại lỗ TLT để lập lại tuần hoàn bình thường cho cơ thể bằng 2 phương pháp: Phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể và bít lỗ TLT qua da. Phương pháp bít TLT qua da lần đầu tiên được Lock và cộng sự thực hiện năm 1988. Phương pháp này có nhiều tiến bộ về kỹ thuật cũng như dụng cụ can thiệp, nó dần thay thế phương pháp mổ mở kinh điển vì những ưu điểm nổi bật: Tỷ lệ bít được lỗ thông tương đương, tỷ lệ biến chứng thấp hơn và nhẹ hơn, số ngày nằm viện ngắn hơn, đảm bảo thẩm mỹ do tránh được sẹo mổ. Tuy nhiên phương pháp bít TLT qua da bằng các loại dụng cụ kinh điển đang được thực hiện trên thế giới vẫn còn tồn tại hai vấn đề lớn là chi phí điều trị cao và biến chứng BAV3 sau can thiệp. Tham vọng tìm ra một loại dụng cụ mới vừa có tính tương hợp về mặt sinh học với cơ thể người bệnh, vừa có khả năng bít hiệu quả lỗ TLT, giảm thiểu được nguy cơ rối loạn nhịp tim, vừa hạ được chi phí điều trị hiện là hướng nghiên cứu đang được quan tâm nhất.Viện Tim Mạch Việt Nam là một trong những trung tâm can thiệp tim mạch đầu tiên trên thế giới sử dụng dụng cụ đóng CÔĐM qua da để bít TLT, với mong muốn góp phần giải quyết hai vấn đề trên. Kỹ thuật này mới được áp dụng lần đầu tiên trong khoảng thời gian chưa lâu, hiện tại chưa có đề tài nào trong nước nghiên cứu về tính khả thi, độ an toàn, cũng như theo dõi kết quả ngắn hạn và trung hạn của phương pháp này, đồng thời so sánh với việc sử dụng các dụng cụ kinh điển.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu: đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp; tỷ lệ rối loạn nhịp tim trung hạn và các yếu tố ảnh hưởng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:        

Đối tượng:
26 bệnh nhân được lựa chọn tại viện tim hà nội và viện tim mạch Việt Nam với tiêu chuẩn lựa chọn: trên 6 tuổi; được chẩn đoán xác định TLT, bít thành công bằng dụng cụ qua da; có khả năng theo dõi sau 6 tháng. Và tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân được chuẩn đoán TLT nhưng lỗ thông không thích hợp cho việc can thiệp bằng dụng cụ; bệnh nhân không có khả năng theo dõi sau 6 tháng.

Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc. Tất cả các bệnh nhân ≥ 6 tuổi đáp ứng các tiêu chuẩn trên  được lấy vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt các thông số về địa dư, giới…Tất cả các bệnh nhân đều được khám lâm sàng đầy đủ, làm điện tâm đồ, Xquang, siêu âm tim trước can thiệp. sau can thiệp được theo dõi bằng siêu âm tim, ĐTĐ vào tháng thứ 1, 3, 6. holter ĐTĐ được làm ở bất kì thời điểm nào khi bệnh nhân có nghi ngờ rối loạn nhịp tim (lâm sàng, ĐTĐ) và được làm định kì cho bệnh nhân vào tháng thứ 6.

Thu thập số liệu:
Số liệu được lấy trực tiếp tại khoa C4, C6 viện tim mạch Việt Nam, đơn vị tim mạch can  thiệp Bệnh viện tim Hà Nội, kho lưu trữ Viện tim mạch Việt Nam và Bệnh viện tim Hà Nội, và trong quá trình bệnh nhân đến theo dõi. Các dữ liệu được thu thập bao gồm: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số ngày nằm viện điều trị, triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh nhân trước khi can thiệp, các số liệu về siêu âm tim (kích thước, vị trí TLT, liên quan với các van tim, các tổn thương phối hợp…), Xquang (chỉ số tim ngực, tình trạng tưới máu phổi), Điện tâm đồ: có rối loạn nhịp tim hay không, loại gì? Các số liệu trước, trong và sau khi can thiệp: loại dụng cụ, kích thước, shunt tồn lưu, biến chứng sớm và muộn.

Biến chứng sớm được định nghĩa là biến chứng xảy ra trong vòng tháng đầu sau khi can thiệp. Biến chứng nặng là loại biến chứng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, để lại di chứng kéo dài, yêu cầu phải phẫu thuật ngay lập tức, hoặc phải điều trị trong khoảng thời gian hơn 6 tháng. Nó bao gồm: tử vong, tan máu yêu cầu phải truyền máu, dụng cụ không đúng vị trí, rối loạn nhịp tim đòi hỏi phải cấy máy tạo nhịp, hoặc phải điều trị kéo dài hơn 6 tháng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tắc mạch phải phẫu thuật. Các biến chứng còn lại được coi là biến chứng nhẹ.
Mức độ shunt tồn lưu được xác định bằng siêu âm tim. Không còn nếu không có dòng chảy qua vách liên thất, không đáng kể nếu đường kính này <1mm. 1-2mm: mức độ nhỏ. 2-4mm mức độ trung bình, >4mm là mức độ nặng.

Phân tích thống kê: Các số liệu được thể hiện dưới dạng % nếu là biến định tính, dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu là biến định lượng. và được phân tích bằng SPSS 17.0. các số liệu được coi là có ý nghĩa thống kê khi P <0,05.

Kết quả:
Có 26 bệnh nhân 11 nam (42,3%) và 15 nữ (72,7%) được bít thành công bằng dụng cụ với đặc điểm chung: Tuổi: 18,8 ± 8,6 (7 – 42)(tuổi); Cân nặng: 43,1 ± 8,3 (28,0 – 53,5) (kg); Kích thước lỗ thông: siêu âm: 5,1 ± 1,7 thông tim 4,8 ± 2.0 (mm); Phình vách màng: 9 bệnh nhân (37,5%); Gờ động mạch chủ (ĐMC): 4,4 ± 1,2 (2,5 – 7,0)mm; Tỷ lệ kt dụng cụ/ kt TLT: Thất trái:174 ± 38; Thất phải: 165 ± 36%.

Kết quả can thiệp:
Tất cả 26 bệnh nhân của chúng tôi đều được bít thành công bằng dụng cụ 4 bệnh nhân (15,4%) được sử dụng dụng cụ Coil Pfm, 22 (84,6%) sủ dụng cụ bít còn ống động mạch (CÔĐM) với kích thước dụng cụ đầu nhỏ lớn nhất là 14mm và nhỏ nhất là 4mm. Tỷ lệ kích thước dụng cụ đầu nhỏ/ kích thước TLT phía thất phải trung bình là 171% ở dụng cụ bít CÔĐM và 143% với dụng cụ Coil pfm.

Tỷ lệ shunt tồn lưu:
Sau can thiệp 24h: 10 bệnh nhân (38,5%) có shunt tồn lưu. Trong đó có 2 bệnh nhân có shunt tồn lưu mức độ vừa, 8 bệnh nhân shunt tồn lưu mức độ nhỏ. Tỷ lệ shunt tồn lưu này giảm dần theo thời gian trong quá trình theo dõi: sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là: 4/19 (21,1%), 3/16 (18,75) và 2/24 (8,3%).

Biến chứng: có 4 (15,4%) trường hợp biến chứng sớm và 2 (7,7%) trường hợp biến chứng muộn.

Biến chứng sớm: RLNT: 3 (11,5%) bệnh nhân trong đó 1 bệnh nhân nhịp bộ nối, 1 bệnh nhân BAV3; 1 bệnh nhân rung nhĩ; Tan máu: 1 (3,8%) bệnh nhân có biểu hiện đái máu hồi phục dần sau 5 ngày dùng corticoid, truyền dịch.

Biến chứng muộn: Rối loạn nhịp tim ghi nhận được trên Holter 1 (3,8%) bệnh nhân là BAV2 3/1 hoặc 4/1 xuất hiện lẻ tẻ trong ngày. Biến chứng khác có 1 (3,8%) bệnh nhân: Tắc động mạch chi dưới cấp tính xuất hiện vào tháng thứ 3 sau bít sau khi bệnh nhân tự dừng thuốc chống đông 2 ngày. Cũng trên bệnh nhân này phát hiện Osler 3 tháng sau khi mổ cấp cứu tắc động mạch chi.

Rối loạn nhịp tim:          
Chúng tôi ghi nhận được RLNT trong 4(15,4%) trường hợp trong đó có 3 trường hợp RLNT sớm và 1 trường hợp RLNT muộn:

Bệnh nhân 1: Nữ, 23 tuổi có nhịp bộ nối  bắt gặp trên ĐTĐ sau 24h, không có triệu chứng lâm sàng, hồi phục nhịp xoang ngay trong 24h và cho đeo Holter 24 h kiểm tra lại, kết quả Holter không phát hiên RLNT.

Bệnh nhân 2: Nữ, 17 tuổi bắt gặp cơn rung nhĩ nhanh trong khi làm siêu âm kiểm tra lại sau 24h, không có triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ ngay sau đó,và đeo Holter ĐTĐ kết quả trong giới hạn bình thường, không bắt gặp cơn rung nhĩ nhanh.

Bệnh nhân 3: Nam, 31 tuổi, phát hiện BAV3 kèm theo nhịp nhanh thất do làm ĐTĐ khi có triệu chứng đau ngực hồi hộp đánh trống ngực sau bít TLT 5 ngày, không có cơn ngất, thỉu. Bệnh nhân được nhập viện điều trị corticoid hồi phục nhịp xoang sau đó 1 tuần. Kiểm tra Holter ĐTĐ 24h ngay sau khi hồi phục nhịp xoang 2 ngày. Kết quả Holter bình thường. Bệnh nhân không có triệu chứng của RLNT trong thời gian theo dõi. Các kết quả kiểm tra ĐTĐ trong tháng thứ 2 và thứ 3, Holter tháng thứ 6 sau bít đều là nhịp xoang.

Bệnh nhân 4: Nữ 17 tuổi không có triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ bề mặt bình thường, chỉ phát hiện ra BAV2 kiểu 3/1 hoặc 4/1 lẻ tẻ trong ngày, chủ yếu về đêm.   

Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới RLNT chúng tôi nhận thấy: Không có sự khác biệt về tuổi, cân nặng, kích thước TLT, tỷ lệ kích thước dụng cụ/ kích thước TLT về phía thất trái, ALĐMP, gờ ĐMC, vị trí TLT, loại dụng cụ, giới, có kèm phình vách màng giữa hai nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim và không có rối loạn nhịp tim. Tỷ lệ kích thước dụng cụ so với kích thước TLT về phía thất phải trên thông tim ở nhóm bệnh nhân có RLNT lớn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có rối loạn với P = 0,02. 

Bàn luận:
26 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng chủ yếu dụng cụ bít CÔĐM với việc lựa chọn kích thước dụng cụ dựa trên 2 tiêu chí: Đường kính chỗ nhỏ nhất của lỗ thông (thường ở bên thất phải) và khoảng cách từ lỗ TLT đến van ĐMC (gờ ĐMC).Trong trường hợp khoảng cách từ lỗ thông đến ĐMC >2mm, chúng tôi lựa chọn dụng cụ có kích thước đầu gần gấp đôi kích thước nhỏ nhất của lỗ TLT.Trường hợp khác khoảng cách từ lỗ thông đến ĐMC <2mm, dụng cụ được lựa chọn sẽ nhỏ hơn tiêu chuẩn ở trên để tránh dụng cụ chạm vào van ĐMC, tuy nhiên hiệu quả bít TLT không được tốt. 

Coil  được sử dụng cho 4 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có kích thước TLT đo được trên thông tim ≤ 4mm. Sự lựa chọn kích thước dụng cụ giống với các tác giả trên thế giới.

Việc sử dụng chủ yếu dụng cụ bít CÔĐM của chúng tôi tỏ ra có hiệu quả và an toàn hơn so với phương pháp phẫu thuật và hơn hoặc ngang bằng so với các tác giả khác trên thế giới khi sử dụng các loại dụng cụ khác:

Về hiệu quả:
Tỷ lệ shunt tồn lưu của chúng tôi nhỏ hơn hẳn so với tác giả [1] sử dụng dụng cụ Coil (P <0,05). Ngay trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự khác biệt tỷ lệ shunt tồn lưu của 2 loại dụng cụ này. Tỷ lệ shunt tồn lưu đối với bệnh nhân sử dụng dụng cụ Coil của chúng tôi lần lượt là 3/4, 2/4, 2/4 và 1/4 (sau 1 ngày, sau 1 tháng, sau 3 tháng và sau 6 tháng). Không có sự khác biệt về tỷ lệ shunt tồn lưu của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi so với kết quả [7] (sử dụng dụng cụ PMVSD-O và MVSD-O).
Phương pháp sử dụng dụng cụ bít CÔĐM tỏ ra có hiệu quả cho việc bít kín TLT hơn việc sử dụng dụng cụ khác đặc biệt là dụng cụ Coil.

Về mức độ an toàn: Tỷ lệ các loại biến chứng và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi ở mức trung gian so với [3],[4],[6],[8] cũng bít TLT bằng dụng cụ qua da, tuy nhiên các loại biến chứng của nhóm bệnh nhân của chúng tôi thường ở mức độ nhẹ hơn. Không có dụng cụ không đúng vị trí, tan máu chỉ thoáng qua không phải truyền máu, các biến chứng RLNT không cần đặt máy tạo nhịp và đặc biệt không có bệnh nhân tử vong.So với [5] (phương pháp phẫu thuật) tỷ lệ tử vong của chúng tôi nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

Phương pháp sử dụng dụng cụ bít CÔĐM cho việc bít TLT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tỏ ra an toàn hơn hoặc bằng so với việc sử dụng dụng cụ khác, và an toàn hơn phương pháp mổ mở.

Rối loạn nhịp tim: Tỷ lệ RLNT sớm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với [3],[4],[6]. Tuy nhiên RLNT ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi đa số là thoáng qua, tỷ lệ BAV3 gặp thấp hơn và đặc biệt không phải đặt máy tạo nhịp. Tỷ lệ RLNT muộn thấp hơn so với [3],[7], [5](phẫu thuật) và đặc biệt là không gặp BAV3, không cần điều trị gì, hay cấy máy tạo nhịp cho bệnh nhân.

Các yếu tố ảnh hưởng tới rối loạn nhịp tim.
Theo nghiên cứu [3], [4] tuổi, cân nặng có ảnh hưởng đến RLNT. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận sự ảnh hưởng này. Điều này có thể giải thích do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân ≥ 6 tuổi, trong khi các tác giả khác ghi nhận RLNT đặc biệt là BAV3 hay xảy ra hơn ở bệnh nhân nhỏ hơn 6 tuổi.

Tất cả những bệnh nhân bị RLNT của chúng tôi đều là TLT phần quanh màng, và được bít bằng dụng cụ bít CÔĐM. Tuy nhiên do cỡ mẫu nhỏ khó có thể đánh giá sự liên quan giữa vị trí, và loại dụng cụ với RLNT.Tuy nhiên, theo[3],[4],[6] ghi nhận BAV3 hay gặp ngay sau bít dù TLT phần màng hơn so với phần cơ. Điều này có thể giải thích do nút nhĩ thất nằm ngay phía trên lỗ TLT phần quanh màng, khả năng khi đưa dụng cụ vào chèn vào nút nhĩ thất làm đứt đường dẫn truyền cao hơn, làm xuất hiện BAV3. Tuy nhiên  theo [6], về lâu dài, không có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn nhịp tim trên những nhóm bệnh nhân có vị trí TLT khác nhau.

Các yếu tố ảnh hưởng đến RLNT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi và của một số tác giả khác.

Không có sự ảnh hưởng của các loại biến chứng khác lên RLNT.
Tỷ lệ kích thước dụng cụ đầu gần trên kích thước lỗ TLT về phía thất phải trên thông tim của bệnh nhân có RLNT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nhóm không có RLNT có ý nghĩa thống kê với P = 0,022. Ở nhóm bệnh nhân có RLNT tỷ lệ này là 241 ± 43% cao hơn tiêu chí lựa chọn dụng cụ của chúng tôi (tỷ lệ này không được vượt quá 200%), thậm chí ở bệnh nhân có biến chứng BAV3 sau 5 ngày điều trị tỷ lệ này là 300%. Xảy ra BAV3 ở bệnh nhân này được giải thích do sự nở ra của dụng cụ về hình dạng kích thước ban đầu làm chèn vào nút nhĩ – thất ngay trên đó.
Như vậy chọn dụng cụ (loại dụng cụ, kích thước dụng cụ) một cách hợp lý sẽ hạn chế được phần nào RLNT xảy ra, đồng thời sẽ nâng cao mức độ an toàn của phương pháp bít TLT bằng dụng cụ qua da.

Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi bước đầu cho thấy việc sử dụng dụng cụ bít CÔĐM cho bít TLT tỏ ra có hiệu quả và mức độ an toàn hơn so với sử dụng các loại dụng cụ và phương pháp phẫu thuật. đặc biệt là trong việc làm giảm những RLNT nguy hiểm, giảm BAV3, giảm tỷ lệ phải đặt máy tạo nhịp. Tuy nhiên muốn khẳng định được chính xác hiệu quả của phương pháp này cần tiến hành trên mẫu bệnh nhân lớn hơn, thời gian nghiên cứu dài hơn, và trên cả trẻ em dưới 6 tuổi.