NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT KHI ĐI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TỪ NGÀY 01/01/2015 THỰC HIỆN LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
I/ THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH (KCB) THEO CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT):
1. Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không có thẻ BHYT phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; nếu phải điều trị ngay sau khi sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán.
3. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến KCB phải xuất trình giấy hẹn của tổ chức Bảo hiểm xã hội và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4. Một số trường hợp cần lưu ý:
- Trường hợp cấp cứu được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ trên trước khi ra viện.
- Trường hợp chuyển tuyến KCB phải xuất trình các giấy tờ trên và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế.
- Trường hợp khám lại theo giấy hẹn phải xuất trình các giấy tờ trên và giấy hẹn khám lại.
- Trường hợp đi công tác, làm việc lưu động, đi học tập trung, tạm trú thì được KCB tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật ghi trên thẻ BHYT, phải xuất trình các giấy tờ trên và một trong các giấy tờ: Giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tạm trú.
- Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể đến KCB phải xuất trình các giấy tờ trên. Nếu chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi nhưng thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định.
- Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí KCB để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội.
II/ PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG:
1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
2. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
III/ MỨC HƯỞNG KHI ĐI KCB
1. Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a. 100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
b. 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại tuyến xã;
c. 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
d. 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
đ. 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ:
a. Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b. Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định khi tự đi KCB tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước;
c. Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; từ ngày 01/01/2016, khi KCB BHYT tại trạm y tế, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được hưởng theo quy định.
3. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn (K1), đặc biệt khó khăn (K2); khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo quy định đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
IV. THANH TOÁN TRỰC TIẾP :
1. KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT: Được thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;
2. KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định sau:
a. Một đợt khám bệnh ngoại trú cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng.
b. Một đợt điều trị nội trú:
- Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương : 500.000 đồng.
- Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương : 1.200.000 đồng.
- Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương : 3.600.000 đồng.
Hãy liên hệ với bộ phận thường trực BHYT tại bệnh viện để biết thêm chi tiết.